ثروت را برای صحت صرف نمایید

     ضایعات مفصلی

                                                                                                       دوکتور محمد جان شفیق

ضايعات مفصلي را ميتوان به ترتيب كاهش شدت ترضيض به خلع تام (Dislocation)  خلع ناتام (Subluxation‌) ‘ مچ خوردگي يا كشيدگي (Strain ) و Contusion تقسيم بندي نمود.

قبل از مطالعه جداگانه اين ضايعات لازم است كه برخي جنبه هاي اناتوميك طبيعي مفصلي را به صورت مختصر مورد بررسي قرار دهيم .

استحكام مفصلي:

سطوح مفصلي توسط شكل سطوح مفصلي ، lig ها ، عضلات اطراف مفاصل و فشار اتمسفير در تماس صميمي با آن قرار ميگيرند بر حسب نوع مفصل اهميت هر يك از اين عوامل فرق ميكند به اين شكل كه در مفاصل ران عميق بودن جوف مفصلي و كروي بودن راس فخذ به خودي خود مانع قوي براي خلع مفصل ميباشد و در مفصل آرنج نيز شكل عظام تا حد قابل قبولي استحكام دروني مفصل را حفظ ميكند. از طرف ديگر استحكام مفاصل انگشتان و مفصل زانو عموماً توسط ligament ها تأمين ميشود. استحكام مفصل شانه تا حد زيادي به عضلات اطراف آن بستگي دارد.

وظيفه اربطه مفصلي:

وظيفه Lig ها جلوگيري از حركت غير طبيعي است براي انجام اين امر هميشه Lig ها كاملا وابسته به نيروي دروني خود نيستند و ميتوانند تا حد زيادي از عضلات حمايت كننده كه در فشار هاي زيان آور به صورت reflex منقبض شده و lig ها را حمايت ميكنند بهره گيرند.

بعضي اربطه بيشتر از اربطه ديگر توسط عضلات مورد حمايت قرار ميگيرد مثلاً اربطه مفصل شانه ، بند دست و ران به خوبي توسط عضلات مورد حمايت قرار ميگيرد در حالي كه اربطه جانبي يا Collateral مفاصل انگشت و زانو و همچنين اربطه Tibia fibular inf. به خوبي مورد حمايت قرار نميگيرند. به طور كلي مقاومت دروني و ذاتي اربطه ايكه به خوبي بوسيله عضلات حمايت نميشوند بيشتر از اربطه ايست كه به خوبي توسط عضلات حمايت ميگردد.

خلع ) Dislocation‌)

تعريف: ازبين رفتن ارتباطات  اناتوميك عظامي كه يك مفصل را ميسازند خلع ميگويند.

خلع ها معمولاً دو نوع اند :يكي خلع تام (Dislocation ) وديگري خلع ناتام (Subluxation ) .

1.خلع تام : به مواردي گفته ميشود كه سطوح مفصلي به كلي از يگديگر جدا شده و تمام تقابل بين آنها از بين رفته باشد .

2.خلع ناتام : سطوح مفصلي تا حدي بيجاشدگي پيدا كرده ولي تماس خود را به كلي از دست نميدهند.

3.خلع تام وناتام ميتواند ولادي ، خود به خودي،pathologic ، ترضيضي (Traumatic ) و يا عود كننده باشد.

خلع هاي تام وناتام تروماتيك:

تروما شايع ترين علت خلع تام وناتام ميباشد وهر مفصل ميتواند مصاب شود اما شايعترين مفاصلي كه دچار خلع ميشوند عبارتند از مفصل شانه ، آرنج ، حرقفي فخذي ، مفصل عنق القدم و مفاصل بين عظام انگشتان .دربسياري از موارد خلع تام و ناتام با كسر يك يا هردو عظم مقابل هم همراه ميباشد .

خلع ميتواند با درجاتي از آفات اربطه و كپسول همراه باشد معمولا كپسول ويك يا چند اربطه محافظوي پاره ميشوند.اين حادثه سبب بيرون شدن يكي از سطوح مفصلي از محل پاره شده گي كپسول مفصلي ميگردد .در برخي موارد كپسول پاره نشده اما از يكي از ارتكازات عظمي خود جدا ميشود و يا اگر Lig نيروي تروما را تحمل نمايد ممكن است پارچه از عظم در يك و يا چند ناحيه محل ارتكاز Lig با عظم كنده شود . هميشه خلع به اين صورت نيست كه يكي از نهايات عظام از كپسول مفصل بيرون شود در برخي موارد سطوح مفصلي كاملاً دچار خلع ميشود اما باوجود اين هم در داخل كپسول باقي ميمانند.

مفاصل كه استحكام مفصلي آنها عموماً توسط عضلات اطراف تامين ميشود با از بين رفتن حمايت عضلاني مفصل به آساني دچار خلع ميشود.اين امر احتمالاً توجيه كننده شيوع زياد خلع هاي شانه در جريان حملات Epileptic ميباشد.

تشخيص : در اكثريت موارد خلع علايم سريري آنچنان مشخص كننده دارد كه تشخيص را واضح ميسازد با وجود آنهم مواردي كه در آن خلع تشخيص داده نشده كم نيست خصوصاً هنگامي كه به علت اذيماي شديد يا چاقي Landmark هاي عظمي مشخص نباشد احتمال عدم تشخيص در برخي از خلع ها بيشتر است لذا اين نظريه بويژه در خلع خلفي مفصل شانه مشهود ميباشد و بسيار تعجب آور است كه گاهي خلع خلفي مفصل حرقفي فخذي نيز هنگامي كه با كسر جسم فخذ همان طرف همرا است تشخيص داده نميشود . تشخيص موارد مشكوك بايد در نهايت بر اساس بررسي هاي  كامل راديولوژيك باشد.

بايد تاكيد نمود كه راديوگرافي را هميشه بردوسطح عمود برهم انجام داد زيرا ممكن است خلع را نتوان در يك نما ديد پس از ارجاع كسر براي كسب اطمينان از ارجاع خلع ومشخص نمودن وجود ويا عدم وجود كسر همراه بايد از راديوگرافي هاي مجدد استفاده نمود به ندرت ميتوان تنها با اتكا بر تظاهرات سريري خلع ناتام را تشخيص داد و در اين مورد عمدتاً بايد بر شواهد راديولوژيك تكيه كرد مانند ساير آسيب هاي اعضا بايد از انجام تست هاي سريري اختصاصي براي ارزيابي شريان هاي بزرگ و اعصاب غفلت ننمود .

عوارض خلع ها:

تاحد زيادي عوارض ناشي از خلع ها با عوارضي كه به دنبال كسرهاي  نزديك مفصل ايجاد ميگردد مشابهت دارد ميتوان اين عوارض را به صورت ذيل خلاصه نمود .

1. انتان ( بعد از خلع باز ) .

2. ضايعات بافت هاي نرم مهم ( اوعيه و عصب ) .

3. نكروز Avascular يكي از نهايات مفصل به اثر آسيب  اوعيه مغذي آن .

4. عدم استحكام دايمي مفصل كه به خلع تام يا ناتام عود كننده ميانجامد.

5. خشكي مفصلي ناشي از چسپيدگي داخل مفصل يا محيط آن .

6. Osteoarthritis در نتيجه آسيب غضروف مفصلي يا عدم تطابق دايمي سطوح مفصلي.

تداوي:

واضح است كه اصل اول تداوي يك خلع تام يا ناتام ارجاع آن است اين كار معمولاً با Manipulation بسته انجام ميگيرد اما گاهي عمل جراحي لازم ميشود. هنگامي كه خلع ارجاع شد، مسله بعدي آن است كه چگونه با ضايعات بافت هاي نرم خصوصا" اربطه برخورد نمود. در مواردي  از پارگي Lig بهتر است آنرا بااستفاده از عمل جراحي ترميم نمايم (مانند پارگي كامل Lig med زانو ) اما اغلباً (پارگی های کوچک )ميتوان اجازه داد كه Lig خود به خود بهبودي يابد. درين موارد تنها مسله اين است كه آيا در مرحله ترميم بايد مفصل را بي حركت نمود يا خير؟

به طور كلي ديده شده كه اگر از همان ابتداي ضايعه مفصلي يا چند روز پس از آن مفصل را وادار به حركت نمايم وضيفه طبيعي خود را بسيار زود تر بدست ميآورد پس بايد مفصل را زودتر به حركت درآورد مگر آنكه Indication هاي خاص براي بي حركت نمودن مفصل وجود داشته باشد كه سه مورد آن عبارتند از :

1. پارگي يك Lig مهم كه تاحد زيادي مسول حفظ استحكام مفصل باشد (مانند Lig conoid ،  Lig trapezoid ، مفصل Acromioclavicular ، Lig داخلي يا خارجي زانو Lig خارجي عنق القدم ، Lig tibiofibular inf. ).

2.خطر جدي وجود داشته باشد(در عمل جراحي) آرنج و احتمالاً حرقفي فخذي تنها مفاصلي اند كه از اين لحاظ نياز به بي حركت شدن دارند.

3. درد شديد : هنگامي كه خلع تام يا ناتام با كسر همراه باشد بايد خلع را ارجاع و بعداً كسر را تداوي نمود .

خلع هاي تام يا ناتام عود كننده :

بعضي مفاصل براي خلع هاي تام يا ناتام مكرر مستعد ميباشند . معمولاً اما نه هميشه سابقه از يك خلع شديد وجود دارد كه ضايعات را در Ligament ها يا سطوح مفصلي به جاي گذاشته است مفاصل شانه  sternoclavicular ،  Patellofemoral و Ankle بيشتر گرفتار ميشوند .

مچ خوردگي(Strain )

مچ خوردگي يا كشيدگي عبارت از پارگي ناكامل يك Lig است، اين ضايعه ممكن است حاد يا مزمن باشد .مچ خوردگي حادثاتي از آسيب ناگهاني ميباشد و معمولاً ضايعه  Mac در Lig وجود دارد.مچ خوردگي مزمن در نتيجه استرس مداوم و طولاني ايجاد شده از شروع مانند ( foot strain ناشي از ايستادن طولاني ) و معمولاً ضايعه Lig ،Mic ميباشد.

دراينجا تنها در مورد مچ خوردگي هاي حاد بحث ميشود .

نيروي كه براي ايجاد مچ خوردگي حاد لازم است نيروي حد وسط است يعني نيروي كه Lig بدون آسيب ديدن قادر به تحمل آن است. ونيروي كه ميتواند موجب پارگي كامل Lig  شود كشيدگي Lig ايكه بوسيله عضلات به خوبي محافظت نميگردد ويا در اثر نيروي زيادي كه عضلات قادر به تحمل آن نيستند و يا در نتيجه از بين رفتن اثر حمايت كننده عضلات ايجاد ميگردد.

اعراض سريري:

مريضان سابقه از آسيبي را ذكر ميكنند كه موجب وارد آمدن يك نيروي كششي بالاي Lig  مبتلا گرديده است . درد و حساسيت موضعي كه همراه باز تورم متوسط و گاهي  Ecchymosis آشكار وجود دارد. حركت مفصل در جهتي كه موجب كشيدگي Lig آسيب ديده ميشود درد را تشديد مينمايد .

تشخيص :

باوجود آن كه برمبناي تظاهرات سريري بااطمينان قابل قبول مچ خوردگي را ميتوان تشخيص داد اما براي رد احتمال وجود كسر ياخلع بايد هميشه راديوگرافي به عمل آورد براي تشخيص تفريقي بين يك مچ خوردگي ساده و پارگي كامل Lig يك روش قابل اعتماد آن است كه از مفصل در حالي كه نيروي در جهت نيروي اوليه به آن وارد ميشود راديوگرافي نمود در صورت لزوم ميتوان بيمار را بيهوش نمود اگر Lig تنها  دچار كشيدگي شده باشد ميتوان آنرا به صورت نيمه خلع درآورد و سطوح مفصلي در طرف ضايعه را به ميزان زيادي از هم جدانمود .

در موارد كشيدگي Lig ياكپسول ، Effusion داخل مفصل مداومتر از موارد پارگي آنها ميباشد زيرا در پارگي كامل Lig ياكپسول مايع ميتواند از مفصل خارج شده وارد بافت هاي اطراف شود .

تداوي:

تداوي مچ خوردگي بستگي به Lig مبتلا و شدت درد وناتواني دارد مانند تداوي خلع ها، اصل كلي برمبناي تشويق بيمار به حركت آوردن سريع اندام ها و اجتناب از بكار بردن وسايل بي حركت كننده خارجي باشد. در صورتي كه درد و اذيما شديد باشد ممكن است بي حركت ساختن مفصل در گچ براي راحتي بيمار اقدام عاقلانه باشد اما هيچ گاه لازم نيست كه بي حركتي بيشتر از دو يا سه هفته طول بكشد.

Contusion

Contusion ميتواند كپسول ، غشاي سينويال و گاهي غضروف مفصلي را دربرگيرد .ضايعه موجب يك واكنش التهابي موضعي همراه با تورم و Exudation سروزي ميگردد . از نظر سريري يك ضربه مستقيم روي مفصل وجود دارد در جس تورم و حساسيت موضعي ديده ميشود ممكن است effusion مايع در مفصل با محدوديت حركی مختصر همراه باشد . براي رد احتمال كسر هميشه بايد راديوگرافي به عمل آورد. بهبودي خود به خود صورت ميگيرد و تنها به تداوي عرضي نياز است .

گاهي contusion  شديد غضروف مفصلي بويژه در مفصل حرقفي فخذي يا مفصل metatarsophalangeal شصت پا پس از چند ماه يا چند سال موجب Osteoarthritis  آن مفصل ميشود .

كسر Osteochondral

اگر آسيب كه موجب  contusion مفصل ميشود به شكل غير معمول شديد باشد ميتواند به يك كسر Os.ch. منجر شود. اين آسيب قطعه اي از غضروف ويا غضروف عظم Sub chondral ممكن است به طور نسبي يا كاملاً از بستر خود جدا شده و گاهي يك جسم آزاد (Loss body ) در داخل مفصل تشكيل دهد. ممكن است اين ضايعه به علت تشابه تظاهرات راديولوژيك با Os.ch. اشتباه شود.

خلع ناتام فقرات رقبي ناشي از Extension :

در اين ضايعه يك نيروي Ext شديد موجب پارگي Lig طولاني قدامي شده و اجسام فقرات در قسمت قدام از هم جدا ميشوند نخاع ممكن است آسيب ببيند ويا مصؤن باشد .

تداوي :

بايد از عنق، وضعيت flexion  خفيف به عمل آورد بهتر است با كالر گچي و حداقل مدت دوماه اين حمايت صورت گيرد .

خلع ناتام ناشي از Flexion :

در خلع ناتام ناشي از Flexionفقرات عنق يك فقره روي فقره ديگر به طرف قدام بي جا ميشود اما بيجا شدن آن آنقدر شديد نيست كه موجب روي هم قرار گرفتن زوايد مفصلي شود .ضربه وارده اكثراً داراي يك عنصر چرخشي ميباشد كه موجب ميگردد كه زوايد مفصلي چه به صورت تام يا ناتام تنها در يك طرف روي هم قرار گيرند، معمولاً  در ضايعات ايجاد شده درقسمت تحتاني ستون رقبي از نظر سريري درد شديدي وجود داشته و مريض مايل نيست كه عنقش را حركت دهد .

هنگام كه خلع يا كسر يك طرف موجب بي جاشدن مختصر اما مشخص جسم فقره فوقاني بروي تحتاني شود معمولاً راديوگرافي تشخيص را تعين ميكند در موارد كه ترديد وجود دارد راديوگرافي Oblique وجود بيجا شدگي ها يا كسر ها را در يك طرف تاييد مينمايد. در برخي موارد خلع ناتام ممكن است كه راس به حالت مستقيم قرار داده شده و ضایعه خود به خود اصلاح گردد و بنابرين ممكن است ضايعه ناديده گرفته شود مگر آنكه از مريض در حالت .Flex مختصر عنق راديوگرافي به عمل آيد از آنجا كه Lig هاي خلفي آسيب مي بينند بايد ضايعه را ناثابت تلقي نمود.

در خلع هاي ناتام نخاع  از آسيب شديد مصؤن ميماند اما در صورتي كه فقرات دچار osteoarthritis باشند حتي يك خلع ناتام جزیي ميتواند خطرناك باشد زيرا ممكن است كانال نخاعي قبلا" توسط Osteopath ها تنگ شده باشد.

تداوي:

لازم است با Ext فقرات رقبي ابتدا خلع را ارجاع و سپس از خلع مجدد جلوگيري نمايیم اگر خلع ناتام به آساني با Ext عنق ارجاع شود براي جلوگيري از بي جا شدن فقط به اتل نياز است .اتل بايد طوري ترتيب شود كه ازFlex عنق جلوگيري گردد اين كار را ميتوان هم بوسيله كالرگچي كه كاملاً تا روي استرنوم امتداد دارد و هم بوسيله اتل Four poster كه به خوبي تنظيم شده باشد انجام داد . هنگامي كه يك مفصل دچار خلع شد براي ارجاع آن ممكن است به كشش نياز باشد مدت نياز به كشش ميتواند چهار هفته يا بيشتر باشد پس از آن ميتوان از يك اتل مناسب استفاده نمود در تمام موارد حمايت و حفاظت بايد به مدت دو ماه پس از ايجاد ضايعه ادامه يابد اكثرا با تشكيل ديوار عظمي در قسمت قدام فقرا ت خود به خود ثابت ميگردد اما اگر در راديوگرافي هاي بعدي مشخص شد فقرات عنق بازهم در حالت Flex دچار خلع ناتام ميشود بايد اقدام به جوش خوردن موضعي فقرات مبتلا به آفات wire و Graft عظمي نمود.

خلع و كسر

در خلع تماس بين سطوح مفصلي از بين رفته و زوايد مفصلي روي هم قرار ميگيرند ممكن است كسر Compressive جسم فقره همراه با خلع باشد اين نوع آفت بسيار ناثابت است .

آسيب به نخاع:

غالباً قطع كامل اما گاهي آفت ناتام عارضه شايع ميباشد تعجب آور است كه گاهي خلع تام فقره بدون آفت نخاعي ديده ميشود .

تداوي:

بايد هنگام جابجانمودن مريض دقت زياد نمود زيرا ميتواند باعث ايجاد يا تشديد آفت نخاعي شود . بايد از Flex عنق خود داري نمود بهترين راه براي جا انداختن استفاده از كشش قحف با كنترول راديوگرافي است براي گذاشتن كشش از گيره هاي مخصوص قحف استفاده ميشود كه نوك آنها در سوراخ هاي كوچكي كه در ناحيه Parietal  هر طرف ايجاد ميشود قرار ميگيرد.با اين روش ميتوان نه كيلوگرام كشش وارد نمود بدون آنكه موجب ناراحتي زياد شود اين مقدار كشش ميتواند زوايد مفصلي را كه روي هم قرار گرفته اند از هم جدا نمايد جدا شدن ظرف چند ساعت صورت ميگيرد هنگام گذاشتن اين كشش سنگين بايد با دقت وضعيت نيورولوژيك مريض را زير نظر گرفت زيرا ممكن است با كشش نامناسب فقرات آسيب ديده نخاع يا pons دچار آسيب شود هنگامي كه راديوگرافي جداشدن زوايد مفصلي را تاييد نمود با Ext تدريجي فقرات رقبي ارجاع راتكميل مينمايم سپس فقرات تحت يك كشش سبك قرار ميگيرند در مواردي كه Paraplegia وجود نداشته باشد اگر فقرات به صورت  ثابت ارجاع شده باشد ميتوان پس از چند روز از كالر نايلوني يا گچي استفاده نمود اما اگر خطر بي جاشدن مجدد وجود داشته باشد بهتر است پس از استفاده از كالر كشش را به مدت سه هفته ادامه داد سپس مريض را پي گيري نمود و مراحل بعدي تداوي مانند كسر هاي Compressive بدون عارضه ميباشد يك روش ديگر كه در زمان كشش براي مريض اجازه حركت را ميدهد استفاده از اتل Halo‌ميباشد .

استطبابات مداخله جراحي:

استطبابات عمل جراحي عبارتند از :

1. قفل شدن غير قابل جا انداختن زوايد مفصلي .

2. بي ثباتي دايمي .

1. قفل شدن غير قابل جا انداختن زوايد مفصلي:

اگر نتوان با استفاده از كشش زوايد مفصلي قفل شده را از هم جدا ساخت ممكن است برداشتن زوايدي كه مانع ارجاعي ميشوند با عمل جراحي ضرورت بي افتد اين احتمال در مواردي پيش ميشود كه ارجاع بيش از يك هفته به تا خير افتاده باشد بعد از ارجاع با عمل جراحي بايد قسمت هاي مبتلا به آفت ستون فقرات بااستفاده از Wire و پيوند عظمي Fuse نمود.

2.بي ثباتي دايمي :

اگر پس از ارجاع و تثبيت اوليه بي جا شدن مجدد تدريجي ايجاد شود ممكن است تثبيت ناحيه مبتلا ستون فقرات با Fuse نمودن جراحي توصيه گردد عمل جراحي شامل گرفت هاي عظمي با ساختن پل عظمي روي مفصل سفلي فقره بي جا شده است در فيوز نمودن خلفي گرفت ها را بين زوايد شوكي و لومن ها قرار داده و در همان حال براي ثابت گذاشتن فقرات زوايد شوكي آن ها را با سيم فولادي ضد زنگ محكم به يكديگر ميبندند تا گرفت هاي عظمي به فقرات بچسپند. يك روش ديگر براي فيوز نمودن قدامي قرار دادن گرفت عظمي در شكاف عميقي كه در قدام جسم فقرات مبتلا ايجاد شده است ميباشد . در بسياري موارد ثابت كردن ناحيه ماوفه فقرات توسط يك پلاستر B.cast در علوي فقره ناثابت به صورت خود به خود صورت ميگيرد بنابرين به تثبيت به وسيله عمل جراحي نيازي نيست براين اساس ممكن است اين توصيه مناسب باشد كه قبل از تصميم به فيوز نمودن جراحي فقرات بيمار يك دوره تحت مراقبت قرار داده شود .

خلع هاي اطراف علوي

خلع مفصل Sternoclavicular : وقتي كه مفصل St.cl دچار خلع شود معمولا نهايت انسي ترقوه به قدام خلع ميشود اين زياد ديده نميشود ندرتاً ترقوه به خلف بي جاشده (خلع Retosternal  ) و ممكن است به صورت خطرناكي روي Trachea و اوعيه كبيره فشار وارد كند .

تداوي:

بافشار دادن نهايت انسي ترقوه در حالي كه هردو شانه به قدام خم شده است به آساني اين خلع را ارجاع نمود بايد بعد از ارجاع در قدام مفصل چند پارچه گاز قرار داده و با Loco plaster تثبيت نمايم و بعد از آن طرف علوي مربوطه را براي دو هفته در يك Sling قرار داد و بعد از آن مريض به انجام حركات فعال مفصل شانه تشويق ميگردد.

ممكن است براي ارجاع خلع خلف كه نادر است به عمل جراحي ضرورت افتد .

خلع مكرر مفصل Sternoclavicular :

در بعضي اوقات باوجودي كه خلع مفصل متذكره را به زودترين فرصت ارجاع نمايم خلع مفصل به صورت عود كننده و متكرر در ميآيد . در خلع عود كننده هنگامي كه مفصل شانه به خلف كشيده ميشود ترقوه به قدام ميجهد وهنگامي كه شانه به سمت قدام خم ميشود ترقوه به جاي اولي خود بازميگردد.

تداوي:

دربسياري موارد ناتواني جزيي و قابل صرف نظر كردن است و به درمان نيازي نيست در برخي مواردي كه خلع مكرر ايجاد ناراحتي مينمايد استفاده از عمل جراحي توصيه ميگردد براي ثابت كردن مفصل  ميتوان باستفاده از وتر عضله Subclavian با يك شريط صفاقي Lig نگهدارنده جديدي ساخت.

خلع تام و ناتام مفصل acromioclavicular :

آفات مفصل فوق شايع تر از مفصل St.cl ميباشد دليل شيوع بيشتر آن اين است كه اين مفصل كپسول ضعيفي داشته و بطور مادرزادي ناثابت است .

استحكام مفصل Ac.cl به ميزان زياد بوسيله Lig ها ايجاد ميشود اين Lig عبارت است Conoide و Trapizoide اين آفت اكثراً به اثر افتيدن روي برجستگي خارجي شانه ايجاد ميشود كه موجب پاين رانده شدن Acromion ميشود اين آفت بين بازي كنندگان فوتبال وهاكي شايع است .

پتالوژي خلع ناتام :

در خلع ناتام كپسول مفصلي پارشده و Acromion از نهايت وحشي clavicula به سمت سفلي خلع ميشود اما lig conoide و Trapizoide كه عظم ترقوه را به زايده Coracoide وصل ميكند مانع از خلع شديد ميشود .

پتالوژي خلع تام :

ميكانيزم خلع تام همان است اما شدت ضربه بيشتر است .  lig conoide و Trapizoide پاره شده و Acromion به ميزان قابل ملاحظه به طرف سفلي خلع ميشود يا ترقوه به طرف علوي ميرود.

تداوي:

روش مروجي كه يك نواري از Loco plaster از قسمت متوسط ترقوه به سفلي برده و دور مفصل آرنج ميپيچند ديگر توصيه نميشود اين روش در خلع هاي ناتام بي نتيجه و غير ضروري ودر خلع هاي تام به ندرت كافي و مناسب مي باشد.

خلع ناتام : خلع ساده مفصل اشكالي نداشته وميتوان آنرا پذيرفت در صورت وجود درد شديد تنها تداوي كه توصيه ميشود محافظت و حمايت طرف با Sling  

 به مدت دو هفته و تشويق بيمار به انجام حركات فعال شانه از همان ابتداي واقعه ميباشد.

خلع تام: از آنجا كه بي حركت كردن خارج اين مفصل مشكل است معمولا بايد از عمل جراحي استفاده نمود يك روش ساده عبارت است از ثابت نمودن ترقوه در محل توسط پيچ از سوراخي در ترقوه كه وارد زايده Coracoid ميشود اين سوراخ بوسيله برمه ايجاد ميشود.

يك روش ديگر آن است كه با عبور دادن سيم سختي از نوك Acromion  و وارد نمودن آن به ترقوه خلع را رد نمود پس از هشت تا ده هفته ميتوان پيچ يا سيم را خارج ساخت در اين مدت Lig هاي پاره شده ترميم ميشوند.در خلع دايمي قديمي ميتوان با استفاده از صفاق Lig  جديدي ساخت كه ترقوه را به زايده Coracoid  وصل نمايد يا ميتوان نهايت وحشي ترقوه را برداشت.