Mammology 

acute MI

Anatomic pictures 

preeclampsia

 goiter

 ضایعات مفصلی

 

 

 

 

پره اكلامپسيا

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                  داکتر احمد شاه الکوزی          

 

 پره اكلامپسي اختلال پيچيده اي است كه حدود 5 تا 8 فیصد زنان حامله را درگير مي كند. تشخيص پره اكلامپسي بر مبنای فشار خون بلند و موجودیت پروتئين در ادرار بعد از هفته 20 حاملگي است. اين اختلال در بيشتر موارد بعد از هفته 37 حاملگي شروع مي شود ولي در هر زماني از  تریمستر دوم حاملگي و نيز در زمان ولادت و يا حتي بعد از ولادت (معمولا در 24 تا 48 ساعت اول بعد از ولادت) ممكن است ديده شود. بوجود امدن اين اختلال قبل از هفته 20 حاملگي نيز در موارد نادري مانند Molar pregnancy  امكان دارد. پره اكلامپسي مي تواند حفيف يا شديد باشد و نيز پيشرفت آن ممكن است آهسته يا سريع باشد. تنها راه بهبود بيمار ولادت است.

  تأثير پره اكلامپسي بالای مادر و جنين

هر چه پره اكلامپسي شديد تر باشد و زودتر رخ دهد خطر آن براي مادر و جنين بيشتر است. بيشتر خانم های كه دچار پره اكلامپسي مي شوند دچار نوع خفيف آن در نزديكي زمان ولادت مي شوند و با مراقبت هاي مناسب خطري متوجه آنها يا جنينشان نخواهد بود. ولي در موارد شديد، اين بيماري مي تواند قسمت هاي مختلف بدن را مبتلا سازد و مشكلاتي جدي و حتي خطر مرگ را براي بيمار به همراه داشته باشد. به همين دليل در صورتيكه پره اكلامپسي شديد بوده و يا بدتر شود بيمار بايد ولادت زودرس داشته باشد.

پره اكلامپسي باعت انقباض عروق و در نتيجه افزايش فشار خون و كاهش جريان خون مي شود. كاهش جريان خون، بسياري از اندام ها نظير كبد، كليه ها و مغز را تحت تأثير قرار مي دهد. كاهش جريان خون رحم مي تواند سبب مشكلاتي نظير كاهش رشد جنين، كاهش مايع آمنيوتيك، و پارگي پلاسنتا شود. همچنان ، در صورتيكه نياز به ولادت زودرس باشد جنين ممكن است premature بدنيا بيايد.

تغييرات اوعیه دموی ناشي از پره اكلامپسي ممكن است سبب انتشار مايع از عروق شعریه ها شده و در نتيجه باعث اذیما شود. همچنين انتشار مايع از عروق شعریه كليه ها سبب خروج پروتئين از جريان خون و ظاهر شدن انها به ادرار مي شود.

در بعضي اوقات، پره اكلامپسي مي تواند منجر به بروز حملاتي شود كه اكلامپسي یاد میشود مي شود.  پره اكلامپسي به اين دليل به اين نام یاد  مي شود كه مي تواند زمينه را  براي بروز اكلامپسي مساعد سازد.

در قسمت تداوی آن از مگنیزیم سلفات استفاده میشود . تا از اختلاج جلو گیری کند. دليل اين مسئله اين است كه پيش بيني بروز تشنج بسيار مشكل است، هر چند اغلب قبل از بروز  اختلاج علائمي مانند سردرد شديد ، اختلالات ديد يا ظاهر شدن لکه در میدان دید ،  درد شديد در  ناحیه Epigaster ديده مي شود.

تقریبا" 20% زنان مبتلا به پره اكلامپسي شديد دچار سندرم HELLP خواهند شد.

سندرم HELLP مخفف کلمات Hemolisis,Elevate Liver Enzymes level, Low platelet count  است. وجود اين سندرم خطر را براي مادر و جنين نسبت به پره اكلامپسي بيشتر مي كند. مریضان مبتلا به پره اكلامپسي مرتب از نظر علائم سندرم HELLP آزمايش خون مي شوند.

 تشخيص

پره اكلامپسي در مراحل اوليه، اغلب علامت روشني ندارد. بعلاوه، بعضي از علائم پره اكلامپسي مانند ازیما و افزايش وزن ممكن است شبيه عوارض معمول حاملگي باشند. بنابراين بيماري ممكن است قبل از اينكه در مراقبت هاي معمول حاملگي كه فشار خون و ميزان پروتئين ادرار اندازه گيري مي شود مشخص شود تشخيص داده نشود. به همين دليل مراجعه مرتب جهت مراقبت هاي حاملگي اهميت دارد.

فشار خون سيستوليك بيشتر از 140 يا دياستوليك بيشتر از 90 ميلي متر  ستون سیماب فشار خون بالا تلقي مي شود. از آنجا كه فشار خون در طول روز نوسان دارد براي اطمينان از بالا بودن، فشار خون بايد بيش از يك بار اندازه گيري شود. ميزان پروتئين ادرار نيز نوسان دارد بنابراين اگر داکتر بعد از اندازه گيري پروتئين ادرار در يك نوبت، به پره اكلامپسي مشكوك باشد دستور آزمايش اندازه گيري پروتئين ادار 24 ساعته مي دهد. در اين آزمايش بيمار ادرار 24 ساعت را جمع آوري كرده و آزمايشگاه ميزان پروتئين را در ادرار مي سنجد.

پره اكلامپسي ممكن است بين زمان هاي مراجعه و بطور ناگهاني نيز اتفاق بيفتد. بنابراين آگاهي از علائم احتمالي بسيار مهم است. در صورتيكه متوجه اذیما در صورت  و يا ادیمای دستها بيشتر از مختصر بود و يا تورم زياد يا ناگهاني در پاها يا بجلک پا مشاهده كرديد بلافاصله با داکتر معالج خود تماس بگيريد. ادیما بدليل احتباس آب كه خود مي تواند باعث افزايش وزن شود، رخ مي دهد، بنابراين اگر در عرض يك هفته افزايش وزني بيش از 1.5 كيلوگرم داشتيد با داکتر خود تماس بگيريد. البته بايد توجه داشت كه تمام زناني كه به پره اكلامپسي مبتلا مي شوند ادیما نخواهند داشت.

 بعضی از اعراض  پره اكلامسیا:

·                     سردرد شديد يا مستمر

·                     مشکلات مانند دوبيني، تاري ديد، ديدن نقاط شناور يا جرقه، حساسيت به نور، يا از دست دادن موقتي ديد

·                     درد ناحیه Epigaster .

·                     دلبدی و استفراغ

       چگونه  پره اكلامپسيا ایجاد میشود؟

با وجود تمام تحقيقات وسيعي كه انجام شده ، علت اصلي اين مریضی تا هنوز كاملا مشخص نيست. احتمال دارد كه دليل خاصی براي اين مریضی وجود نداشته باشد. خصوصيات جنتيكي، بعضي مریضی هاي جانبی، چگونگي عکس العمل سيستم معافیتی مریض به حاملگي، و فاكتورهاي ديگر ممكن است در اين زمینه نقش داشته باشند. محققین بر اين باروند كه بسياري از موارد پره اكلامپسي در اوايل حاملگي و قبل از اينكه علائم ظاهر شوند شروع مي شوند.

يك نظريه اين است كه پلاسنتا به طرز مناسبي در ديواره رحم قرار نمي گيرد و شريان هاي اين منطقه به اندازه اي كه بايد متسع نمي شوند، در نتيجه خون كمتري به پلاسنتا مي رسد. در موارد ديگر، ابتلا به مریضی هايي نظير فشار خون مزمن يا ديابت مي تواند سبب كاهش جريان خون جفت شود. اين مسئله مي تواند سبب ايجاد زنجيره پيچيده اي از اتفاقات شود كه عبارتند از انقباض عروق شعریه (كه سبب افزايش فشار خون مي شود)، تخريب ديواره  عروق (كه سبب ادیما و دفع پروتئين از ادرار مي شود) و اختلالات در انعقاد خون كه خود مي تواند سبب مشكلاتي ديگر شود.

در صورتيكه مریض قبل از حاملگي يا در طي ترایمستر اول حالگي فشار خون بالا داشته باشد مبتلا به فشار خون مزمن تلقي شده و بايد از نظر فشار خون و همچنين علائم پره اكلامپسي و نيز عوارض ديگر تحت نظر باشد. زنان مبتلا به فشار خون مزمن كه دچار پره اكلامپسي مي شوند نسبت به زناني كه يكي از اين دو عارضه را به تنهايي دارند در معرض خطرات بيشتري قرار دارند.

بروز پره اكلامپسي براي بار اول، در حاملگي اول شايع تر است. ابتلا به پره اكلامپسي نيز احتمال بروز آن را در حاملگي هاي بعدي تشديد مي كند. هر چه پره اكلامپسي شديدتر باشد و زودتر اتفاق بيفتد، خطر آن بيشتر است. در واقع، شروع پره اكلامپسي قبل از هفته 30 حاملگي، خطر ابتلا مجدد را تا 40% افزايش مي دهد. عوامل خطر ديگر عبارتند از:

·                                 فشار خون مزمن (همانطور كه در بالا گفته شد)

·                                 بعضي از اختلالات انعقادي، ديابت، بيماريهاي كليوي، يا بعضي بيماريهاي اتوايمون نظير لوپوس

·                                 سابقه خانوادگي ابتلا به پره اكلامپسي (مادر، خواهر، مادر بزرگ، خاله، عمه)

·                                 چاقي (اندكس جرم بدن 30 يا بيشتر)

·                                 حاملگي دو گانگی يا چند گانگی

·                                 سن كمتر از 20 سال يا بيشتر از 40 سال

 تداوی:

تداوی پره اكلامپسي به شدت بيماري، زمان گذشته از شروع حاملگي، و وضعيت جنين بستگي دارد. بيمار احتمال دارد حداقل براي ارزيابي اوليه و شايد براي بقيه حاملگي در بيمارستان بستري شود. علاوه بر اندازه گيري فشار خون و آزمايش ادرار، آزمايشات خون ديگري ممكن است براي ارزيابي شدت بيماري انجام شود. براي ارزيابي رشد و وضعيت جنين سونوگرافي، بيوفيزيكال پروفايل، و Non-Stress Test نيز انجام مي شود.

در صورتيكه بيمار پره اكلامپسي خفيف داشته باشد و در هفته 37 حاملگي يا بعد از آن باشد روند زايمان بوسيله دوا به بيمار القاء مي شود (بويژه اگر گردن رحم شروع به اتساع كرده باشد). در صورتيكه علائم دال بر اين باشند كه جنين ممكن است ولادت طبيعي را تحمل نكند بيمار سزارين خواهد شد.

در صورتيكه بيمار زير هفته 37 حاملگي باشد و بيماري خفيف بوده و وضعيت بيمار به نظر پايدار برسد و نيز وضعيت جنين خوب باشد ادامه حاملگي امكان پذير است. در چنين وضعيتي، بيمار ممكن است به خانه فرستاده شده و توصيه به استراحت شود و يا براي استراحت بيشتر و تحت نظر قرار گرفتن درشفاخانه بستري شود. هر چند مطالعات نشان نداده اند كه استراحت مطلق سبب بهتر شدن وضعيت مادر و جنين مي شود ولي به هر حال فشار خون در وضعيت استراحت پايين تر است. به همين دليل، بيشتر داکتران محدوديت فعاليت و استراحت را توصيه مي كنند. (استراحت مطلق احتمالاً بدليل اينكه ممكن است خطر انعقاد خون را افزايش دهد كمك كننده نيست.)

بيمار چه در خانه باشد چه در شفاخانه، تا آخر دوره حاملگي تحت نظر قرار مي گيرد. در صورتيكه بيمار در خانه استراحت كند به اين معني است كه بايد مرتب جهت اندازه گيري فشار خون و آزمايش ادرار و همچنين سونوگرافي و Non-Stress Test به داکتر معالج خود مراجعه كند. همچنين بايد روزانه تعداد دفعات ضربه زدن جنين را گزارش كند. چنانچه در هر زماني علائم نشان دهنده بدتر شدن پره اكلامپسي و يا عدم رشد جنين باشند بيمار مجدداً در بيمارستان بستري شده و احتمالاً بايد هر چه زودتر كودك خود را بدنيا آورد.

در صورتيكه پره اكلامپسي شديد باشد بيمار قطعاً بايد بقيه دوران حاملگي را در شفاخانه بستري باشد. براي بيمار به منظور جلوگيري از اختلاج احتمالي مگنیزیم سلفات و در صورتيكه فشار خون خيلي بالا باشد داروهاي ضد فشار خون تجويز مي شود. در صورتيكه حاملگي در هفته 34 يا بيشتر باشد ولادت در بيمار القاء شده و يا سزارين مي شود. در صورتيكه سن حاملگي كمتر از 34 هفته باشد جهت كمك به تكامل سريع تر ريه هاي كودك از داروهاي كورتيكواستروئيدي  استفاده مي شود. در صورتيكه اولين علامت از بدتر شدن پره اكلامپسي (شامل سندرم HELLP يا اكلامپسي) ديده شود و يا رشد جنين متوقف شود صرف نظر از سن حاملگي القاء يا سزارين انجام مي گيرد.

بعد از بدنيا آمدن كودك، بيمار تا چند روز در شفاخانه تحت نظر قرار گرفته و از نظر فشار خون و ساير عوارض كنترل مي شود. بسياري از موارد اكلامپسي يا سندرم HELLP بعد از بدنيا آمدن نوزاد و معمولاً در 48 ساعت اول بعد از ولادت اتفاق مي افتند. در بيشتر بيماران، بويژه مبتلايان به پره اكلامپسي حفيف، فشار خون ظرف حدوداً يك روز پايين مي آيد. در موارد شديدتر فشار خون مدت بيشتري بالا مي ماند. به اين بيماران براي جلوگيري از تشنج تا 24 ساعت بعد از ولدت از راه وريدي مگنیزیم سلفات داده مي شود. اين بيماران ممكن است مجبور باشند تا مدتي از داروهاي ضد فشار خون استفاده كنند.

  وقایه:

هيچ راه شناخته شده اي براي وقایه  از پره اكلامپسي وجود ندارد، هر چند در اين زمينه تحقيقاتي در حال انجام است. بعضي مطالعات بدنبال اين هستند كه شايد مصرف كلسيم بيشتر يا آسپيرين با دوز پايين بتواند در پيشگيري يا درمان پره اكلامپسي كمك كننده باشد ولي نتايج اين مطالعات چندان مثبت نبوده و بيشتر متخصصين آنها را بصورت معمول براي زناني كه كمتر در خطر هستند توصيه نمي كنند. در يك مطالعه كوچك نشان داده شد كه زناني كه ويتامين هاي C و E مصرف كرده بودند كمتر دچار پره اكلامپسي شده بودند. در اين زمينه مطالعات وسيعي در انگلستان و آمريكا در جريان است. تا زمانيكه راهي براي پيشگيري از اين عارضه پيدا شود بهترين كار مراجعه مرتب براي مراقبت هاي زمان بارداري است.