ثروت را برای صحت صرف نمایید

طب (پزشکی)

Goiter

                                               

Mammology 

acute MI

Anatomic pictures 

preeclampsia

 goiter

 ضایعات مفصلی

 

Thyroid

 

 

غده درقیه

 

 

 

                                                                                                

                                                                                             دوکتور محمد جان شفیق

 

 

 اناتومی غده درقیه:                                                                                             

 

 

غده درقیه از نظر جسامت یکی از غدوات بزرگ افراز داخلی مباشد و از نظر اناتومی متشکل از دو فص میباشد که به دو طرف trachea قرار دارد این دو فص توسط یک ساختمان باریک و نازک بهم وصل شده که بنام Isthmus یاد میشود از لحاظ موقعیت در قدام trachea طوری قرار گرفته که کنار علوی isthmus به حافه سفلی غضروف cricoid توافق مینامید.

از لحاظ جسامت محور طولانی هر فص 4 سانتی متر و محور عرضانی شان 2-2.5 سانتی متر و قسمت isthmus 2 سانتی متر غرض و 2 سانتی متر قطر دارد.

وزن مجموعی هر دو فص و مضیق ان در حدود 20 گرام میباشد. صمیمی ترین ارتباط اناتومیک این غده با اعصاب راجعه (Nn.Recurent) راست و چپ ، Para thyroid  و شزن میباشد.

فیزیولوژی و بیوشیمی غده درقیه:

ار نظر فزیوبیوشمی وظیفه مهم غده درقیه ذخیره نمودن مقدار کافی Iodide برای تشکل ، ذخیره و افراز thyroxin میباشد.

به اساس تجارب و تحقیقات جدید دانسته شده که thyroxin عبارت از T4 ( tetra iodo thyronin  ) و T3 ( tri iodo thyronin ) به تناسب 3 و 1 میباشند. در اشخاص بالغ در ظرف 24 ساعت مقدار T4) 75micgr) و (T3) 25micgr افراز میشود.

مواد خام برای ترکیب دو ماده فوق عبارت از iodide و thyrosine  میباشد.

عنصر آیودین بیشتر با آب آشامیدنی و بعضی مواد غذائی داخل عضویت گردیده که امتصاص آن از طربق معدی معائی بسرعت صورت میگیرد و به دوران خون به شکل iodide  داخل میشود این ماده از دوران خون توسط حجرات غده درقیه ربوده شده و با یک میخانیکیت بخصوص آنرا 2 برار نسبت به غلظت آن که در خون داشته است غلیظ و در خود ذخیره میکند این مواد در حجرات درقیه خاصیت ترکیبی نسبتا" سست با  مواد پروتینی داشته که توسط peroxidase ها oxidase میگردد بعد از این مرحله Globulin  درقیه را به موقیعت 3 و 5 حلقه تیروزین Iodinate  مینماید.

 

تجارب لابراتواری غده درقیه:

1 . Basal metabolism :

این معاینه برای اندازه گیری فعالیت میتابولیک هورمون تایروکسین اجرا میشود و توسط اندازه مصرف اوکسیجن ذریعه مریض تحت شرایط نورمال محیطی تعین میشود نتیجه این تجربه در حالات فرط فعالیت درقیه زیاد و در حالات تفریط فعالیت آن کم میشود.

2 . P.B.I:

یک تجربه لابراتواری که از مدتی در مورد مطالعه این غده محول است عبارت از تعین مقدار PBI میباشد که مقدار آن در حالت طبیعی 4-8micgr/100 cc خون میباشد که در حالت پرکاری و کم کاری غده زیاد و کم میشود.

3. B.E.I ( Buthanol Extractable Iodine):

این تجربه عبارت از مجزا ساختن هورمون درقیه از پروتین های پلازما بوسیله بوتانول میباشد که عدد نومال آن 3.5-7.5 micgr در صد سی سی  خون میباشد.

4. Radioactive Iodine Up tack:

در این تجربه یکمقدار بسیار جزئی آیود رادیواکتیف ( I3 ) را محلول ساخته به مریض میخورانیم و 4 - 6 و  24 ساعت بعد مقدار جمع شده این ماده را در غده درقیه محاسبه مینمائیم در حالت نورمال مقدار جذب شده این ماده در غده 20 تا 40%  میباشد.

در اشخاص مصاب فرط فعالیت غده درقیه به 50 تا 80% میرسد در حالیکه در مصابین تفریط فعالیت عدد مذکور کمتر میباشد در این تجربه مخصوصا" در مبتلایان فرط فعالیت درقیه مقدار فیصدی جذب این ماده بعد از 24 ساعت کمتر از مقدار فیصدی ساعات 4 و 6  است که این علامه دلالت به فرظ فعالیت شدید درقیه مینماید.

 

5. تعین T4:

در این اواخر در لابراتوار های مجهز اندازه گیری T4 قابل اجرا میباشدکه بهترین و حساسترین تجربه برای غده درقیه بوده و مقدار نورمال T4 در این تجربه 1.5-3.5micgr/100cc خون است.

6 . Thyrotropin Stimulation Test ( TST):

در این تجربه جذب آیود رادیواکیتف قبل و بعد از اجرای تجربه با T.S.H برای سه روز اندازه گیری میشود این تجربه بیشتر در مورد تشخیص تفریقی تشوش ابتدائی و تالی درقیه معمول است چنانچه در این تجربه اگر کم کاری درقیه ابتدائی باشد جذب یود تغیر نمیکند در حالیکه اگر ثانوی باشد یعنی از سبب تفریط فعالیت غده نخامیه باشد جذب یود رادیواکیتف افزایش نموده نزدیک به حد طبیعی میشود.

7. عملیه ) Scanning  عکس برداری شعاعی):

این تجربه به منظور دریافت فعالیت ندول های غیر طبیعی در نسج درقیه بکار میرود و به این وسیله نودول های فعال و غیر فعال غده درقیه فهمیده میشود.

 

 

 

 

Goiter

جاغور

تعریف:

تمام هایپرتوفی های غده درقیه که التهابی، کستیک و کانسروز نباشند زیر نام جاغور مطالعه میشود.

جاغور ها در بغضی مناطق بصورت Endemic دیده میشود که در این مناطق بر علاوه انسان ها بعضی حیوانات اهلی نیز به آفت مصاب میشوند این مناطق عموما کوهستانی بوده در بعضی دره های آن جاغور بصورت اندمیک دیده میشود مثلا در بعضی مناطق کوهستانی فرانسه ، اسپانیا، امریکا، مکزیک، افریقا، افریقا و آسیا.

بصورت عموم در تما م مناطق کوهستانی دنیا جاغور دیده میشود.

جاغور بصورت sporadic تقریبا در هر جا دیده میشود که این جاغور ها آنقدر محجم نبوده به شکل Cystic و نودولیر میباشد. در خانم ها زیادتر تشکل مینماید.

بعضی جاغور ها بصورت Epidemic  هم دیده میشود که افراد یک مکتب ، فابریکه و یا قشله عسکری مصاب آفت گردیده اند این شکل Epidemic  نادر بوده و به بسیار زودی تماما شفایاب میگردند.

Etiology:

تا هنوز واضحا معلوم نیست و عوامل مختلف ذیل را در تشکل جاغوز زیدخل میدانند:

  1. آب های آشامیدنی در جاغور رول بارز دارند مثلا"بعضی اشخاص که از یک چشمه آب آشامیدنی خود را میگیرند در نزد آن ها بصورت اندمیک جاغور پیدا میشود.

علاوه بر انسان ها حیواناتیکه از این چشمه آب مینوشند هم مصاب آفت میگردند و اگر انسان ها و حیوانات از این ناحیه بجای دیگری نقل داده شوند تا برای یک مدتی از آب یک ناحیه دگر مصرف کنند در نزد آن ها جاغور تشکل نمیکند.آب باران و آب هایکه از ذوب شدن برف ها بوجود میآیند سبب تولید جاغور شده نمیتوانند لیکن آب های زیر زمینی ایکه بعضی اراضی را عبور میکنند سبب جاغور شده میتواند فلتر نمودن و جوش دادن این آب ها از خاصیت شان نکاسته و مانع ضخامه درقیه شده نمیتواند.

بعضی مولفین ادعا میکنند که موجودیت و یا مفقودیت بعضی الکترولیت ها در آب های یک منطقه باعث جاغور میشوند مثلا" موجودیت مس و یا املاح Mg و مفقودیت یود و یا کلسیم باعث تولید جاغور میگردند لیکن تا حال رول یکی از عوامل فوق بصورت یقین معلوم نگردیده است.

  1. صورت تغذی:

نیز در تشکل جاغور رول دارد مثلا اگر اطفال یک دهکده بصورت یونیفورم تغذی شوند به جاغور مبتلا میگردند و اگر رفت و آمد در آن دهکده زیاد شود و مصرف انواع مشروبات در آن محیط رواج یابد بدون شک تعداد مبتلایان به جاغور در آن دهکده کم شده و حتی بعضی مناطق کاملا از بین میرود.

برخلاف با خوردن بعضی مواد مثلا کلم و بعضی حبوبات توانسته اند که در بعضی حیوانات بصورت تجربوی جاغور تولید نمایند.

  1. محیط و فضاء:

هم در تشکل جاغور رول دارد و بصورت تجربوی ثابت گردیده که اگر بعضی موش ها را دریک ناحیه جاغور دار نقل بدهند با وجودیکه غذا و مشروبات آن ها را از یک جای دیگر تهیه نمایند این موش ها مصاب جاغور میگردند و اگر این موش ها را بصورت دایمی در یک قفس انداخته و هوای فلتر شده برای شان رسانیده شود دیده شده که موش های  مذکور به جاغور مبتلا نگردیده اند.

  1. ارثیت:

بعضی ها ادعا دارند که ارثیت نیز در تشکل جاغور رول دارد ولی این مسایل تا بحال معلوم نگردیده است. چنانچه گفتیم در زن ها نسبت به مردان زیاد تر واقعات جاغور دیده میشود و تقریبا" وقوعات آن در نزد زن ها دو چند مردان میباشد و در سن بلوغ پیدا میشود و اگر بعد از سن 40 سالگی تشکل نماید باید ابتدا به کانسر غده درقیه فکر شود چرابعد از سن 40 سالگی جاغور سلیم ندرتا" تولید میشود.

این نقطه باید بخاطر باشد که در تشلک جاغور کمبود آیودین رول عمده دارد. اگر عضویت از خارج مقدار آیودین مورد ضرورت را نمیگیرد غده مذکور فعالیت زیاد کرده تا مقدار آیودین مورد احتیاج عضویت را بسازد و ازین سبب است که ضخامه مینماید.

 

 

Anatomopathology

 مطالعه Microscopic:

جاغور عموما ناحیه غده درقیه را اشغال میکند و بصورت نادر در یک ناحیه بعیدتر از ناحیه مذکور را نیز اشغال نموده میتواند، مثلا" ناحیه علوی صدر. و اگر غده های اضافی درقیه به ضخامه معروض میشوند البته نواحی دوتر از نواحی اناتومیک غده را نیز میتواند اشغال نماید. جاغور هایکه در ناحی درقیه جای دارند تقریبا" تمام غده را در بر میگیرد یعنی تماما" غده ضخامه میکند اما شکل و فورم خود را حفظ مینماید.اگر جاغور یک حصه غده را اشغال میکند مثلا فص راست و یاچپ و استثنا" مضیق غده را درین صورت یک عدم تناظر در عنق پیدا میشود.

یعنی ناحیه عنقیه غیر منظم معلوم میگردد.

اگر یک جاغور را قطع نمائیم دو منظره میدهد:

یکی جاغور ها منتشر میباشند که منظره شان مشابه است. در شکل پارانشیماتیف نسج ماوفه تقریبا" مشابه نسج غدوی است که این نوع جاغور را شکل Adenoid  میگویند و اگر نسج مذکور دارای حویصلات و حفیراتی که دارای مواد ژیلاتینی زردرنگ است باشد این نوع جاغور بنام جاغورKeloid                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   

    و یا Pseudo cystic یاد میشود.

در جاغور های منتشر که منشاّ آن نسج منضم میباشد نسج مذکور لیفی بوده و سخت میباشد و به رنگ سفید مایل دیده میشود اگربا کارد این نوع جاعور های لیفی قطع گردند یک قسم آبلرز شنیده میشود این جاغور ها رابنام جاغور لیفی یاد میکنند.

یک نوع جاغور عقدوی نیز موجود است که در این نوغ جاغور عقدوی Nodule ها در بین نسج غدوی به تعداد زیاد دیده میوشد یعنی در بین هر نودول نسج عقدوی که موجود است سالم میباشد اما نسج مذکور به واسطه فشار نودول ها به ضمور یا atrophy معروض میگردد نودول های مذکور را به آسانی میتوان از نسج غدوی خارج ساخت. بعضی از این نودول ها سخت و لیفی بوده و سفید مایل میباشند بعضی آن ها koloid و برخی مملو از مایع بوده شکل cystic را میگیرند که بعضی این سیست ها به حجم خود افزوده و خیلی بزرگ میشوند و در بین آن ها یک مایع مصلی زرد رنگ تجمع مینماید بعضا محتویات کیست های مذکور نزفی میشوند که این ها را زیر نام hematocele درقی یاد میکنند.

بعضا" در جاغور های قدیمی calcification نیز شروع شده نسج آن سخت میگردد.

و بعضا" در جاغور ها اورده توسع مینماید که زیر نام varice  درقیه یاد میشود.

بعضا" جاغور ها در ناحیه عنق نبوده بلکه در قسمت علوی صدر ، در خلف عظم قص و خلف عظم ترقوه جای میگیرند.

یک نوع جاغور دیگر نیز موجود است که بنام جاغور aberrant یاد میشود و آن ها عبارت از آن جاغور های اند که در غدوات اضافی تشکل میکنند و ذریعه یک سویق لیفی به جسم درقیه مربوط اند این نوع جاغور های aberrant یا در  ناحیه قاعده لسان ، ناحیه ثباتی، فوق استرنوم ، داخل حنجره و شزن تشکل می نماید.

آفات مجاور جاغور:

جاغور ها موجب آفات میخانیکی اقسام مجاوره شده میتواند مثلا" از باعث یک جاغور محجم عضلات تحت لامی به ضمور معروض شده میتواند هم چنین این نوع جاغور ها بالای شرائن عنق ، اورده وداجی، عصب راجع و عصب حنجروی علوی فشار وارد نموده و موجب scoleus آن میگردد اما عموما" بالای شزن فشار و تضیق انرا سبب میشود که در نتیجه غشای مخاطی آن اذیمائی گردیده و جدار های آن تخریب میگردد در جاغور های خلف الحشوی یا داخل صدری خطر فشار بالای مری نیز موجود است.

مطالعه سریری جاغور های عنق:

تمام جاغور های عنق اعراض فزیکی داده میتواند.

اولین عرض عبارت از ضخامه غده است که این ضخامه را یا خود مریض متوجه میشود و یا اینکه اطرافیانش او را  متوجه میسازند. وقتیکه حجم جاغور تزاید نمود در ناحیه جنب عنق یک بر آمدگی منظم در تحت الجلد دیده میشود که در ناحیه مذکور جلد رنگ طبیعی خود را داشته برآمدگی مذکوز با جس متحرک مباشد و اگر به مریض گفته شود تا لعاب دهن خود را بلع نماید در هر فعل بلع کتله مذکور حرکت صعودی و نزولی نشان میدهد که این عرض دلالت به ارتباط کتله به غده درقیه مینماید.

با جس اگر جاغور از نوع منتشر باشد با جودیکه حجما" تزاید نموده اما شکل اناتومیک خود را حفظ میناید اما اگر جاغور در یک فص و یا یک قسمت یک فص تاسس نموده باشد شکل خود را تغییر میدهد با جس باید حجم جاغور را تخمین نمود که آیا تا به تحت عضله SCM رسیده یا خیر و هم چنین حدود سفلی آن را نیز باید تعین نمود که آیا قسمت علوی صدر را اشغال نموده است یا خیر و هم چنین به کتله حرکات جنبی و عمودی داده شود تا معلوم گردد آیا به اقسام مجاور التصاق دارد و یا خیر و نیز سطح جاغور دیده شود که واریس تاسس نموده است.

جاغور های که از نوع paranchematose  اند نسج شان الاستیکی میباشد و اگر از نوغ koloid اند تقریبا نیمه تموج اند البته جاغور های لیفی با جس سخت میباشند.

در جاغور های paranchematose سطح شان لشم و منظم بوده در حالیکه در جاغور های نودولر غیر منظم و فصیصی میباشندو نیز اگر حجم جاغور آنقدر زیاد نبوده و شکل خود را جسم درقیه حفظ نموده باشد گفته میتوانیم که از نوع paranchematose میباشد. و اگر بزرگ ،غیر منظم ،فصیصی و قوام نرم داشته باشد از نوع koloid است در صورتیکه با فشار کتله از حجم خود بکاهد و با جس نبضان نشان بدهد در آنصورت از نوع vascular محسوب میشود.

با وجود یکه بعضی جاغور ها خیلی محجم هم میشوند اما تشوشات وظیفوی نشان نمیدهند میتابولیزم                          مریض تغیر نمیکند و اگر بسیار دقت شود ممکن بعضی تشوشات جزئی ناشی از افراط یا تفریط وظیفه غده درقیه دریافت گردد. تزاید حجم جاغور ها مختلف اند، بعضی جاغور ها اگرچه محجم میشوند اما بخوبی قابل تحمل اند و کدام حادثه قابل ذکر نشان نمیدهند بعضا" نزد خانم ها در اثنای menstruation و یا حمل و دروقت مینوپوز حجم آن کم میگردد.

 اختلاطات جاغور:

بعضا" تنها از سبب تزاید حجم جاغور اختلاطات  میخانیکی رخ میدهد و تشوشاتی که در ابتدا پیدا میشود همیشه subjective میباشد مثلا بیمار عسرت بلع داشته و علاوتا" یک تضیق و کشش در عنق خود حس مینمایدو بعدا" تشوشات تنفسی ، تشوشات اعصاب راجع، تشوش در فعل بلع و حادثات قلبی تاسس میکند.

تشوشات تنفسی:

این تشوشات بسیار مهم بوده آواز مریض غور شده و متقطع میگردد عسرت تنفسس شکل دوامدار را می گیرد و بصورت ثانوی بالای جهاز تنفسی و قلب تاثیر می اندازد و اگر آفت مدتی از آن سپری شده باشد تغیردر شزن مانند هموار شدن آن رونما میگردد. این تشوشات با معاینه کلینکی دقیق قابل تعین است بعضا" این اختلال تنفسی  خصوصا" از طرف  شب  شکل شدید و حاد را بخود میگیرد که به آن Asthma goiter  می گویند. مریضان که در اثر حادثه فوق فوت گردیده اند یا به علت ضخامه شزن و یا از باعث فلج اعصاب راجعه و یا Spasm glottis معروض به asphyxia  شده و بعدا" هلاک گردیده اند.

تشوشات وظیفوی غدوی:

در سیر جاغور تشوشاتی مانند هیپو یا هایپرتایرویدیزم تشکل مینماید.

هایپوتایرویدیزم معمولا" در نواحی که جاغور به شکل اندمیک میباشد دیده شده اما هایپرتایرویدیزم در جاغور های توکسیک ( Basedew ) تشکل میکند که در ان شکل باید سایر اعراض و علایم مرض basedew پالیده شود مرض basedew بین سنین 20 -40 سالگی خصوصا" نزد خانم ها تاسس مینماید.حالت عمومی این مریضان تغیر نموده عموما از بی خوابی ، لاغری و تشوشات تناسلی شکایت مینمایند اظهار می نمایند  که بعد از یک ترضیض و stress  روحی علایم مریضی شان شدت کسب مینماید. مریضانیکه به basedew مبتلا اند اگر معاینه شوند دیده میشود که یک جاغور منتشر دارند اما بعضا" جاغور شان یکطرفه نیز میباشد. ضخامه غده حجم متوسط داشته سطح آن منظم بوده و با جس الاستیکیت نشان میدهد و در اثنای menstruation  ، خستگی  و اضطراب به حجم غده افزوده میشود اگر غده جس شود Trill جس میگردد و با اصغا سوفل سیستولیک شنیده میشود.

عرض دیگر Basedew لرزش اندام است این tremor حین خستگی ، اضطراب روحی زیاد میگردد که اگر مریض هر دو دست خود را ب وضعیت افقی دراز و انگشتان خود را از همدیگر دور بگیرد این رعشه بخوبی قابل دید است.   

عرض مقدم Tachycardia میباشد این عرض مهم بوده و مقدمتر بوجود میاید نبضان قلب بصورت منظم 100- 120 فی دقیقه میباشد این عرض در حالت خواب و بیداری یکسان است.

تفاضل بین فشار سیستولیک و دیاستولیک تزاید میکند.

عرض چهارم Exophthalmia  میباشد که این عرض بدون mydriasis ( توسع حدقه) میباشد حالانکه mydriasis  سمپاتیک همراه با توسع حدقه میباشد.

بر علاوه اعراض فوق اعراض سریری دیگری نیز در Basedew  دیده میشود:

تشوشات روحی نزد این مریضان بملاحظه میرسد مریضان زیاد اعصبانی شده و به جزئی تشوش مضطرب میشوند فهم و دقت شان کم گردیده  و رفته رفته بی خوابی عاید حال شان شده داخل میشوند و بطرف Schizo  میروند.

تشوشات  vasomotor به شکل یک برودت و دفعتا یک حرارت آنی که غیر قابل تحمل است و زیاد تر در وجه خود حس مینمایند مریضان را آزار میدهد.

تشوشات هضمی: همیشه موجود بوده مریض اشتها کاذب داشته و میخواهد که در خوردن خوراک افراط نماید، این اشتهای کاذب به بی اشتهائی تبدیل شده و مریض cachectic میگردد ، اسهالاتیکه با Tenesmus  همراه است و با تداوی تعند می نماید عرض دیگر این مریضان است.

تشوشات تناسلی به شکل amenorrhea  نزد مریضه تاسس و یا مقدار خون و مدت عادت ماهوار کم میگردد.در همچو مریضان حمل بخوبی تحمل شده اما بعد از ولادت تشوشات مریضی تزاید نموده و طبیعی شدن عادت ماهوار یک علامه مساعد به صلاح یافتن مریضی است.

تشوشات افرازی به شکل تزاید لعاب دهن و اشک چشم نیزدیده میشود.

همیشه این مریضان لاغر گردیده این لاغری بصورت مقدم شروع شده و پیشرفت مینماید در اشکال وخیم با وجود اشتهای کاذبی که مریض دارد بزودی بطرف cachexia  میرود.

چیزیکه نباید فراموش شود بلند رفتن میتابولیزم بازال است که زیاد وصفی بوده هم برای تشخیص و هم تداوی مرض کمک مینماید.

در اشکال سلیم 20 – 30% ، در اشکال متوسط 30 – 60% و در اشکال وخیم 60% بلند برود.

در معاینه ادرار گلوکز یوری دیده شده اما  باید بسیار دقت شود که مرض بازیدو یا دیابت مترفق نباشد.

در سریریات همیشه باید سعی شود تا یک جاغور ساده  از یک جاغور Toxic تفریق گردیده چرا که هر کدام ایجاب تداوی جداگانه را مینماید.

اختلاطات مهم جاغور ساده:

1.هموراژی بین النسجی:- در تمام اقسام جاغور ها دیده میشود اما زیاد تر در جاغور های Cystic رخ میدهد که بعد از زور زدن ، برداشتن بار، ترضیضات خفیف و بذل کتله ویا احتقانات زبان صورت میگیرد.

وقتیکه هموراژی صورت گرفت حجم کتله زیاد شده و قوام آن سخت میگردد این تزاید حجم تدریجی بوده و وضعیت مریض را وخیم ساخته و thyroidal pseudo inflammatory  خاتمه مییابد.

2.التهابات غده درقیه: همیشه منشا دموی داشته و در امراض انتانی مانند محرقه، گریپ، پنومونی و امراض ستافلوکوک  تولید میشود.

وقتیکه جاغور به التهاب معروض میشود بنام stromite  یاد میشود در حالیکه التهاب نسج سالم غده درقیه بنام thyroiditis یادمیشود.

 3. تشوشات قلبی: بعضا" تنها صدای دوم محراق ریوی شدید شده و این حادثه از باعث تشوش میخانیکی دوران صغیر تولید میشود که بلاخره منجر به asystol ، قلب راست ضخاموی شده و این حادثه قلبی منجر به کولاپس حاد قلبی میشود.

4. تشوشات مری: آنقدر زیاد نبوده تنها در جاغور های خیلی محجم که بطرف خلف پیش میرود dysphagia  به ملاحظه میرسد.

5. فلج اعصاب راجعه: در جاغور های ساده دیده نمیشود  با وجود آن هم اگر معاینه حنجره با Laryngoscope اجرا شود paresis حبول صوتی دیده  میشود که درجه آن خفیف است. نادرا" Dyspnea  و بعد فلج دوطرفه اعصاب راجع تام صورت میگیرد اگر عضلات گلوت و اپیگلوت به فلج معروض شوند عسرت تنفس شدید عاید حال مریض گردیده و مرگ آنی صورت میگیرد.

اگر در یک جاغور که حجم متوسط دارد فلج عصب راجعه تاسس کند دلالت به استحاله خبیثه یا neoplasic جاغور مینماید. عصب واگوس نیز بواسطه فشار وارده و تاکیکاردی و bradypnea  تاسس مینماید و اگر بالای عصب سمپاتیک فشار وارد شود mydriasis ، عرق ، سرخی وجه، سیانوز وجه و Epestaxis  رخ میدهد.

تمامی این اختلاطات در یک جاغور ساده و سلیم بندرت به ملاحظه میرسد.

6. استحاله خبیثه: عموما" پس از چهل سالگی پیدا میشود در یک جاغور سابقه اگر دفعتا" اعراض وظیفوی پیدا شده و اوصاف سریری آن تغیر کند، عسرت تنفس متقطع ، عسرت بلع و گرفتگی صدا همراه با درد منتشر تولید گردد و اگر جاغور که برای مدتی بحالت سلیم بوده و دفعتا" به حجم خود افزوده و حدود آن به خوبی تعین شده نتواند در مرکز آن یک کتله سخت پیدا شده و غیر متحرک گردد و مجاورت آن عقدات کوچک که دردناک نمیباشند پیدا شود باید به استحاله خبیثه جاغور فکر نمود و میتاستاز های بعیده آن باید پالیده شود.

7. تمزق ترضیضی  traumatic rupture :

تمزق ترضیضی در جاغور نادر است و اگر رخ هم میدهد در cyst های غده درقیه میباشد که برای مریض دفعتا عسرت تنفس عاید گشته و یک هماتوم محجم در ناحیه تشکل مینماید.

اشکال سریری:

جاغور های endothoracic بواسطه اینکه امراض وظیفوی مقدم میدهند به آسانی تشخیص میشوند و اعراض مذکور عبارت اند از یک حس خفه شدگی که بصورت تدریجی پیدا میشود و سرفه های که از باعث تخریش اعصاب راجعه تولید میگردد. سیانوز وجه و اطراف علوی تشکل نموده که این سیانوز در نهایات انگشتان اطراف علوی واضح است.

معاینات سریری این نوغ جاغور مشکل است تنها در قسمت خلفی علوی قص یک کتله عمیق قابل جس میباشد در معاینه رادیولوژیک در قسمت خلف قص یک ساحه منظم و مدور بملاحظه میرسد که ساحه مذکور زیراکران رادیوسکوپی در حین فعل بلع متحرک میباشد.

Aberrant Goiter  :

اگر در قاعده  وجود دارد مشکلات در فعل جویدن و بلع پیدا میشود سیر این نوع جاغور بطی بوده اما موجب اختلاطات و استحاله شده میتواند جاغور aberrant  که غدوات اضافی درقی تشکل میکند عموما" در نواحی جنبی عنق در ناحیه تحت الفکی ، ناحیه ثباتی و حفرات فوق الترقوی پیدا میشوند. جاغور Retropharyngeal  و Retroesophagial عموما باعث عسرت بلع میگردد و عملیات و خارج ساختن آن ها هم چندان کار آسانی نیست. بلاخره جاغور های intra laryngial و intra tracheal نیز ذکر شده که تشخیص شان آسان است.

اندازه جاغور ها:

بعضی جاغور ها بخوبی قابل تحمل بوده و به جز سوشکل در عنق باعث تکلیف مریض نمیشوند.

عموما" تشوشات تنفسی انذار را وخیم میسازد بعضا" ممکن asphyxia از سبب فشار بالای ترخیا و فلج اعصاب راجعه بوجود میاید.

اختلاطات ریوی ، قلبی ، تقیحات و خصوصا" استحاله جاغور به مرض  Basedew  و استحاله آن به کانسر انذار مریضی را خراب مسازد لذا هر جاغور را پیش از اینکه به استحاله و اختلاط معروض شود باید عملیات نمود.

تشخیص جاغور:

1. تشخیص جاغور های عنق آسان است و ارتباط داشتن آن به حنجره و ترخیا به تشخیص کمک میکند و واضح میشود که کتله مذکور مربوط درقیه میباشد. اما باید جاغور را از دیگر آفات ضخاموی غده تفریق نمود. T.B  ، سفلیس و  Hyd.cyst  در غده درقیه بندرت دیده میشود

 Thyroidit ها نظر به منظره التهابی که دارند به آسانی از جاغور های ساده قابل تفریق اند و بعد از چند روز این التهاب باعث  بوجود آمدن محراقات فیحی درقیه گردیده و تشخیص واضح تر میشود.

هم چنین باید جاغور را از congestion  که در وقت بلوغ ، menstruation  و حمل پیدا میشود تفریق کرد.

ضخامه ایکه  در درقیه تشکل نموده این که آیا این یک جاغور ساده است و یا کانسر درقیه ، روی این مطلب باید بخاطر باشد که در یک جاغور که به حجم متوسط بوده و مدت زیادی قابل تحمل بوده دفعتا اعراض وظیفوی شدید تاسس نموده باید به کانسر فکر شود و هم چنین جاغور ساده از Basedew تفریق گردد.

2. indo thoracic Goiter از دیگر آفاتیکه باعث تولید تضیق بالای مدیاستین میشوند تفریق گردیده  مثلا" از انیوریزم ابهر و تومور های منصف.

3. جاغور های Aberrant به آسانی تشخیص شده نمیتوانند مگر با معاینات هستولوژی. در تمام کتلات جنبی عنق باید این نوع جاغور ها مد نظر باشند یعنی باید این نوع جاغور از lipoma ،  Angeoma ، Febroma ، Lymphoma ، lymphosarcoma   و غیره تفریق گردند.

خلاصه جهت تشخیص جاغور باید نکات آتی در نظر باشد.

A. باید فهمیده شود کتله ایکه در عنق تشکل نموده مربوط غده درقیه میباشد.

B .این کتله درقیه یک جاغور ساده بوده ، cold abscess  ،  TB  ، و CA نمیباشد .

C.  انواع تشریحی جاغور کوشش شود تا تعین گردد.

D. باید تشخیص شود آیا اختلاطات از قبیل ختلاطات قلبی ، ریوی ، تشوشات افرازی ، میتابولیزم بازال  و فلج اعصاب راجعه صورت گرفته اند یا نه؟ لذا باید یک جاغور بخوبی  و دقت معاینه شود زیرا اگر به کدام اختلاط معروض میشود ایجاب تداوی جداگانه را مینماید.

 

تداوی جاغور های ساده:

  1. تداوی وقایوی: اگر آب آشامیدنی اشخاص را تصفیه نموده و در نمک طعام شان مقداری آیود علاوه نموده از این میتود تداوی نتایج بسیار خوبی بدست میاید چنانچه در مملکت سویس نتایج این تداوی را بسیار موفقانه وانمود کرده اند.
  2. تداوی با ادویه: عبارت از توصیه خلاصه درقیه یا thyroid extract  است که عموما" بصورت تابلت توصیه میگردد. چون آیود قابلیت رجعت دادن آفات ضخاموی اپیتل غده درقیه را بحالت نورمال دارد همیشه برای تداوی جاغور از تجویز آن استفاده مینمائیم.

نتایج که از تداوی دوائی گرفته شده نسبت به اشکال تشریحی جاغور ها به عین صورت نمیباشد. در جاغور های منتشر و محجم ادویه موثر ثابت شده و اکثرا" موجب تناقص حجم جاغور گردیده برخلاف این تاثیر ادویه در جاغور های نودولیر مفید نبوده و ممکن ایجاد خطر نماید.

    3.رادیوتراپی: اگرچه تطبیق رادیوتراپی در جهان رواج دارد اما باید دانست که ادینوم های encapsulary را از بین نبرده و در عین زمان باعث احتقان و التصاقات کتله به انساج مجاور میشود که این احتقانات التصاقات موجب مشکلات زیادی حین عملیات میشود.

4. تداوی جراحی: امروز یگانه میتود تداوی ایکه در دنیا زیاد رواج دارد عبارت از تداوی جراحی                  میباشد که برای جلو گیری از تشوشات میخانیکی ، تشوشات افرازی و استحاله خبیثه در اشخاص کاهل توصیه میگردد که عملیات باید بصورت سیستماتیک اجرا گردد اما قبل از هر عملیات ابتدا باید به استطبابات مداخلات جراحی دقت شود.

A. استطبابات نسبت به اشکال تشریحی جاغور: جاغور های منتشر که در اطفال جوان پیدا میشود آن قدر زیاد تشوشات میخانیکی نشان نمیدهند و با تداوی آیود قابلیت رجعت به حال نورمال دارد لذا در نزد این نوع اطفال عملیات بصورت نادر استطباب دارد و اگر در این سن وسال نیز بعضی اختلاطات از قبیل تشوشات میخانیکی و افرازی رخ میدهد آن وقت قابل عملیات میباشد. جاغور های نودولیر باید همیشه بصورت مقدم عملیات گردند. جاغور های نودولیر کهencapsular میباشند عملیات شان بسیار آسان بوده آنقدر مشکل حین عملیات رخ نمیدهد. جاغور های لیفی به نسبت اینکه همیشه باعث تشوشات میخانیکی و سایر اختلاطات میشوند همیشه استطبابت عملیات را دارند.

B. اسطبابات عملیات نسبت به تشوشات وظیفوی: هر جاغوریکه تشوش وظیفوی نشان میدهد هر چه زودتر بایدعملیات گردد.

C. استطبابات نسبت به تشوشات توکسیک: البته تمام جاغور های توکسیک را بعد از تداوی دوائی حالت توکسیک شان یعنی درآمدن شان به صفحه euthyroid  باید عملیات نمود.

D. استطبابات نسبت به تشوشات موضعی: در یک جاغور ساده هر زمانیکه اعراض و علایم استحاله خبیثه تظاهر نمود هر قدر زودتر باید عملیات شود و عملیات عبارت total thyroidectomy  میباشد.

 E. استطبابات جراحی نسبت به وضعیت عمومی مریض: عمر در استطبابات جراحی جاغور اهمیت زیاد دارد. در جوانان عملیات جراحی را در صوریتکه جاغور شان به اختلاط معروض نشده باشد تا اندازه به تاخیر انداخته میتوانیم . لاکن بعد از سن 40 سالگی چون معروض یه اختلاط از قبیل فشار بالای  اقسام مجاور و استحاله خبیثه موجود است باید به اسرع وقت عملیات نمود.

امراض ریه ، قلب و کلیه بعضا مانع مداخله شده میتواند لذا گفته میتوانیم تمام تشوشات که از سبب ضخامه درقیه حاصل میشوند بعد از عملیات کاملا" از بین میروند.

استطبابات مداخله جراحی:

از میتود های سابقه که برای ضمور درقیه استفاده مینمودند امروز متروک گردیده است. و این میتود ها عبارت بودند از زرقیات بین النسجی مواد سکلیروزانت، لیگاتور شرائن درقیه. امروز تنها طریقه های برداشتن غده مروج است . برای انجام دادن یک عملیات اصولی باید بعضی قواعد مدنظر باشد برای محافظه غدیدات پاراتایروئید و اعصاب راجعه که یک قسمت ازنسج جدار خلفی هر دو فص درقیه محافظه شود تا به این صورت غدیدات پاراتایروئید حفظ شده، اعصاب راجعه صدمه ندیده و یک قسمت از نسج درقیه که برای عضویت ضرورت است هم باقی بماند.

اختلاطات که در اثنای عملیات تولید میشوند:

اختلاطات تنفسی زیادتر رخ میدهد و عموما در وقت جدا نمودن و تسلیخ جاغور رخ میدهد این اختلاطات یا به علت تشنج گلوت از سبب تخریش اعصاب راجعه و یا به علت نرم شدن و فرورفتن ترخیا بوجود میاید.

در این واقعات اگر فص های ضخاموی درقیه بزودی جداشده و برداشته شوند عسرت تنفس ازبین میرود در صورتیکه عسرت تنفس شدید بوده و سیانوز تاسس نماید باید عاجلا" tracheotomy اجرا شود بعضا" خونریزی های شریانی وریدی به استثنای شرائین و اورده اصلی غده نیز رخ میدهد که هموستاز شان بسیار مشکل است و با تمپون نمودن توقف منماید.

در وقت لیگاتور نمودن شرائین درقی باید زیاد توجه نمود تا اعصاب راجعه که به تماس صمیمی این شرائین میباشد صدمه نبیند.

اختلاطات بعد از عملیات:

نادرا" رخ میدهد و این اختلاطات عبارتند از تقیحات ناحیه عملیاتی و هماتوم هاییکه منشا وریدی و یا شریانی دارند در صورت بروز خونریزی و تشکل هماتوم در ناحیه تنفس مریض زیاد خراب شده و باید فورا" بدون ضیاع وقت ساحه باز شده و هماتوم تخلیه گردد و هموستاز صورت گیرد.

تداوی جاغور Basedew : جاغور های basedew به سه طریق تداوی میشوند:

1.    تداوی با ادویه.

2.    Radiotherapy.

3.    تداوی جراحی.

تداوی با ادویه: امروز اکثرا" مرض بازیدو با ادویه تداوی گردیده و اگر این طریقه تداوی نتیجه ندادآن گاه تداوی جراحی صورت گیرد.

بعضی انواع این جاغور با استراحت بهبود حاصل مینماید و شرط اینکه این استراحت مطلق و دور از اضطراب مریض باشد و اکثرا" در دهات صورت میگیرد.

برای آرام نمودن مریض از ادویه مسکن ، خواب آور tranquilizer  استفاده میشود ایود بصورت محلول ده فیصده روزانه بین 10-30 قطره برای مریض توصیه میگردد و بهتر است که این مقدار به سه دوز کسری تقسم و قبل از هر غذا تجویز شود. این مقدار آیود از احتیاج عضویت زیاتر بوده و برای یک مدتی غده درقیه از فعالیت باز میماند.

محلول مذکور حملات مرض را تنقیص داده و تجویز آن به مریضانیکه عملیات میشوند حتمی و ضروری است.

بعضی اشخاص مقابل لوگول حساس بوده و آیود را تحمل نموده نمیتوانند در این وقایع از مستحضرات chlorhydrate آیود مثلDi iodotyrosin  میتوان استفاده نمود بعضا" از پروتین های ایودار نیز استفاده مینمایند در این اواخر بعد از کشف مستحضرات synthetic antithyro  نتایج بسیار قناعت بخش در تداوی بازیدو گرفته اندو تداوی ادویه فوق اکثر مریضانیکه جدیدا به بازیدو مبتلا شده اند شفا یافته اند و اشکال پیشرفته این مرضی نیز مقابل این ادویه جواب مثبت گفته است.

هم چنین در تداوی قبل از عملیات این مریضان بسیار موثر بوده است و عموما" بعوض آیود از آن استفاده مینمایند. 10 روز قبل از عملیات باید ادویه شروع شود اگر با انتی تیروئید مریضی زیر تداوی گرفته میشود باید یک مدت دوامدار مریض این ادویه را بگیرد و در عین زمان در شرایط مناسب استراحت نماید.

2. Radiotherapy: دربعضی واقعات مفید ثابت میشود خصوصا" به مقابل اعراض عصبی ، لاغرشدن و تشوشات قلبی نتایج بسیار خوب داده است، اما اگر جاغور ایجاب عملیات را مینماید رادیوتیراپی باعث التصاقات غده به اقسام مجاور شده و مشکلاتی را حین عملیات بوجود میآورد لذا رادیوتیراپی در شروع بعضی جاغور ها در اشکال مخفی  شان و در جاغور های اطفال خصوصا در جاغور های نکس کننده استطباب دارد.

 3. تداوی جراحی:

امروز به نسبت اینکه در مرض basedew  از تداوی دوائی و رادیوتیراپی استفاده خوبی مینمایند مداخله جراحی آنقدر اسطباب ندارد تنها درواقعاتیکه با میتود های تداوی فوق الذکر جواب ندهد مداخله جراحی اجرا میشود.

در سابق عقیده داشتن که در واقعات اختلاطات قلبی  مداخله جراحی مضاد استطباب است اما امروز ادعا مینایند که با موجودیت tachycardia تام و asystol وخیم  thyroidectomy  بصورت عاجل استطباب دارد لیکن در بلند رفتن میتابولیزم بازل که دلالت به تولید خطر مینماید مداخله جراحی استطباب ندارد اما پس از آنکه با ادویه تقریبا حالت طبیعی رابخود گرفت آنوقت میتوانیم مریض را تحت عمل جراحی قرار بدهیم.

در Asystol های غیر قابل تخفیف با وجودیکه Odema هم موجود باشد به نسبت اینکه حیات مریض به خطر مواجه است عملیات صورت گرفته میتواند.

فرط فشار خون به نسبت اینکه با ادویه پایئن می افتد نیز مانع مداخله شده نمیتواند.

اشکال که به سرعت مریض را به طرف cachexia  میبرد استطباب عملیات را دارند اما در مرحله حاد که وضعیت مریض منقلب بوده و درجه حرارت بلند باشد باید مدتی مریض را تحت معالجه با ادویه قرار داده و به علیات آماده میسازیم.

در اطفال و نوبالغان مانند اشخاص کاهل تیرویدکتومی قابل تطبیق است و کدام تشوشی در نشونما و تشوشات روحی و تناسلی را سبب نمیشود.

قبل از عملیات برای چند هفته باید مریض را استراحت بدهیم و به هر اندازه که اعراض و علایم مرض وخیم باشد به همان اندازه باید مدت استراحت را بیشتر بسازیم. مریض در زمان استراحت باید از اطرافیانش دور بوده و از ادویه ترانکولایزر برای ازبین رفتن اضطراب خود استفاده نماید و هم چنین از محلول لوگول استفاده نماید و اگر به آیود حساس بود از مستحضرات تیروکسین مصرف نماید.

عموما از انستزی عمومی و ادویه analgesia                     استفاده میشود و مقصد از عملیات subtotal thyroidectomy  میباشد.

مراقبت بعد از عملیات: درجه حرارت و نبض آن هر ساعت کنترول شود، تداوی با آیود برای 3-4 ادامه داده شود. کلسیم کلوراید و انتی بیوتیک ها نیز تجویز شود و در صورتی که مریض درد داشت ادویه مسکن به مریض تجویز گردد. و اگر درجه حرارت مریض بلند میرود و محلولات داخل وریدی گلوکوزهایپرتونیک به مریض تطبیق میگردد. حادثات موضعی از قبیل قطع عصب راجعه وبرداشتن پاراتیروئید که سبب حملات تیتانی میشود بصورت استثنائی رخ میدهد بعضا 24 ساعت بعد از عملیات حادثاتی از قبیل اضطراب، ترفیع درجه حرارت و هذیانات شروع میشوند که این حادثات خفیف و گذری  میباشد.

اما بعضا" شدت کسب کرده و وضعیت مریض را وخیم میسازد که درین وقایع وخیم تولید تیروکسین به مقدار زیاد بعضا" موجب بهبودی مریض میگردد ولی متاسفانه بعضا" نتیجه مطلوب حاصل نشده و مریض هلاک میگردد.

بعد از عملیات وضعیت عمومی مریض خوب گردیده اضطراب مریض از بین رفته و نبض منظم و بطی شده لرزش اندالم مریض کم شده ( از بین میرود ) و M. B بحالت طبیعی برمیگردد.

 

کانسر جسم درقیه

80% این تومور نزد کسانیکه درسابقه خود مصاب جاغور اند دیده میشود. خصوصا" جاغور های نودولیر و ادنیوم های جسم درقیه به استحاله خبیثه مساعد اند.

هم چنین جاغور های پرانشیماتوز منتشر نیز به کانسر درقیه تحول نموده میتواند.

5/3 حصه کانسر جسم درقیه نزد خانم های دیده میشود که سن شان بین 40-60 سال میباشد. اما جوانان نیز به کانسر جسم درقیه مبتلا شده میتوانند.

Anatomopthology:

مطالعه مکروسکوپیک: در کانسر های جیم درقیه دو دوره که یکی بعد دیگری میآیند بملاحظه میرسد. در دوره ابتدائی آفت داخل محفظه نمودی میباشد و در مرحله دوم تومور شکل منتشر را گرفته مسافات حجروی عنق را اشغال میکند در مرحله ابتدائی که آفت داخل محفظوی میباشد کانسر درقیه شباهت زیاد به جاغور سلیم دارد تنها اگر مریض به دقت معاینه شود کتله ایکه جس میشود غیرمنظم و فصیصی بوده و قوام آن سخت میباشد.که اگر با کارد بریده شود در زیر کارد یک قسم آواز شنیده میشود و در سطح آن خطوط غیر منظم بملاحظه میرسد. یک ناحیه شق شده زرد و یا سرخ بوده و هم چنین بعضی نوه آت سخت در آن قابل تعین است بعضا" قسمت هایکه دارای محتویات خوندار بوده و جدار فبروتیک دارند نیز دیده میشود هموراژی نیز در کانسر جسم درقی رخ داده میتواند که سبب تشکل Heamatocele   درقیه میگردد.

در مرحله خارج محفظوی تومور بشدت کلان شده و محجم میگردد که درین وقت نیز قوام تومور سخت و فصیصی میباشد ودر عین زمان عقدات مجاور به تومور مبتلا میگردند. تومور مذکور پاکت وعائی را نیز مصاب نموده که در این حالت تمام اقسام عنق به آفت نیوپلاستیک مصاب میگردند. درهمین وقت ضایعات اعضای مجاور نیز تولید میشود. طروق هوائی مانند حنجره و شزن به اسرع وقت توسط تومور اشغال شده و نرم میگردند و انحرافات و فشردگی نشان میدهند که در رادیوگرافی محیط آن غیر منظم معلوم میشود و اگر تثقب کند عموما در وجه خلفی آن واقع میشود. مری یا این که بوسیله تومور بیک طرف فشرده میشود و یا اینکه تومور آنرا اشغال مینماید که در نتیجه مجرای مری تنگ شده و موجب Dysphagia میگردد.

بعضا" بین تراخیا و مری فستول tracheoesophagia تشکل مینماید اوعیه کبیره عنق نیز به فشار میخانیکی معروض گردیده و انحرافات نشان میدهند ویا انیکه به تضیق معروض میگردند، شرائین درقیه شکنند گردیده  جدار اورده نازک شده و ترمبوز های نیوپلازی دربین شان تشکل مینماید.

اعصاب خصوصا" اعصاب راجعه نیز زیر فشار میایند و بعدا" عصب قلبی ، ریوی ، معدوی ( واگوس ) توسط افت اشغال میگردد و بلاخره اعصاب سمپاتیک نیز به آفت مبلا شده میتواند. سیستم لمفاوی بزودی توسط تومور اشغال میشود خصوصا" عقدات  pre laryngeal jugular و این اشغال شان موجب مشکلات هنگام عملیات میگردد. بعد تر گروپ عقدات فوق الترقوی ، عضلات Retro sternal و مدیاستین نیز اشغال میشود.آفت به اقاسم رخوه قسمت قدامی و جنبی عنق نیز سرایت نموده و عضلات تحت اللامی  سفید رنگ و ازیمایی میگردند در مرحله بعدی از طریق مجاورت نه از طریق میتازستاز فقرات ناحیه ترقوه ، عظم قص و اضلاع نیز ذریعه آفت استیلا میشوند.

Metastasis: زیاد تر بصورت مقدم رخ میدهد و این میتاستاز به دوقسم میباشد.

یک قسم آن از طریق لمفاوی صورت میگیرد که این قسم میتاستاز ها به نواحی نزدیک تومور پیدا میشود یک قسم دیگر آن از طریق دموی صورت میگیرد که به نواحی دورتر از تومور میتاستاز صورت میگیرد از نقطه نظر سریری باید در وقت معاینه میتاستاز در عقدات jugular  ، عقدات فوق الترقوی ، عضلات و عقدات جوف ابط پالیده شود.

میتاستاز در عظام زیاد رخ میدهد ازاین سبب در تمام تومور های خبیثه عظام باید به بسیاردقت جسم غده درقیه معاینه شود این میتاستاز های عظمی عموما در قحف ، فک سفلی، عظم قص ، فقرات و عظام طویله مثل عضد و فخذ صورت میگیرد.

در دیگر اعضا مانند کبد، دماغ و کلیه ها نیز کانسر جسم درقیه میتاستاز داده میتواند.

اعراض:

دوره ابتدائی:

در یک شخص کاهل که جاغور موجود بوده و بدون کدام سبب نزفی و یا التهابی به حجم خود بیافزایدو تشوشات وظیفوی نشان بدهد باید استحاله خبیثه آن مد نظر باشد خصوصا اگر این تشوشات وظیفوی به حجم و ناحیه تشریحی تومور کدام مناشیت نداشته باشد باید بسیار دقت شود که جاغور مذکور استحاله ننموده باشد ونیز تولید تومور جاغور در سال های 50 حیات دلالت به کانسر غده مذکور میناید.

روی هم رفته دریک شخص مبتلا به جاغور که جاغور آن مدت زیادی بخالت خود باقی مانده اگر دفعتا به حجم خود می افزاید و بزرگ میشود خطر استحاله خبیثه آن همیشه موجود است که در این وقت فورم جاغور نیز تحول نموده با جس سختی نشان میدهد و جاغور ایکه تا آنزمان متحرک بوده بحالت غیر تحرک میآید که این اعراض وصفی بوده اما ببصورت موخرتر پیدا میشود.

دوره تاسس:

دراین مرحله تشوشات وظیفوی واضحا" بروز میکند که از جمله سه تشوش آن مهم بوده و بصورت مقدم تر ظاهر میشود و این سه تشوش عبارتند از  Dyspnea ، dysphagia و dysphonia    .

درد که اهمیت زیاد در تشخیص دارد بصورت موخرتر حس میگردد.

تشوشات تنفسی: تقریبا" همیشه پیدا میشود و از باعث زیر فشار آمدن حنجره و شزن مریض عسرت تنفس دارد که این عسرت تنفس در شب زیاد تر میگرددو در عین وقت مریض یک حس خفه شدگی حس کرده و سرفه های اشتدادی هم نزدش تولید میگردد.

تشوشات حنجروی: از سبب فشار بالای حنجره و از باعث اشغال شدن اعصاب راجعه صورت میگیرد. در فلج اعصاب راجعه بر علاوه عسرت تنفس صدا نیز غور شده و در عین زمان dysphonia و بعضا   Aphonia  نیز رخ میدهد.

Dysphagia: در جاغور های ساده هم رخ داده میتواند اما در جاغور های ساده این عسرت بلع بصورت موخرتر پیدا میشود ولی در کانسر های جسم درقیه اگر چه تومور به حجم کوچک هم باشد مریض عسرت بلع حس مینماید.

درد: چنانچه گفتیم بصورت موخرتر پیدا مشود اما وقیتکه بروز میکند یک عرض وصفی کانسر جسم درقیه میباشد. انتشار درد بطرف ضفیره رقبی در خلف عضلات صدر بطرف وجه و بطرف ناحیه mastoid میباشد، بطرف شانه و عضد درد کمتر انتشار مینماید.

وقیتکه این 4 عرض نزد یک مریض ثابت میشود باید مریض مذکور بدقت تحت معاینه قرار داده شود و دیده شود که آیا دیگر تشوشات وظیفوی هم موجود است یا نه.

اگر تومور بالای اوعیه فشار وارد میکند سردردی ، سرچرخی ، اذیما و سیانوز در وجه تولید میشود. و اکر اعصاب سمپاتیک زیر فشار میایند سندرم Claude Bernard   تولید میشود یعنی myosis  پیدا شده و فرجه جفنی تنگ میگردد. در وجه مریض عرق تولید شده و در روی خود یک تزاید درجه حرارت حس میکند.

تشوشات افرازی: عموما" Dysthyroid تولید میشود  که منظره مرض basedew  را دارد یعنی نزد مریض تکی کاردیا و لرزش پیدا میشود اما منظره Exophthalmia  پیدا نشده و میتابولیزم بازال آنقدر تغیر نمیکند  ممکن است که در مرحله که تومور حالت Extracapsuler  را میگیرد  تولید شود اما نادر تر رخ میدهد . hypothyroid نیز بعضا" ذکر شده که در این صورت برای مریض اعراض myxoedem  پیدا میشود.

روی هم رفته تمام تومور  های غده درقیه که خواه قدیمی باشند خواه جدید اگر اعراض وظیفوی که معکوسا" متناسب به حجم غده باشد نشان بدهند این اعراض دلالت به استحاله خبیثه جاغور مینماید که جهت تشخیص باید به بسیار دقت اعراض فزیکی پالیده شود و باید کوشش شود تا محیط تومور را تعین نمایم و دیده شود که آیا تومور متحرک میباشد یا ثابت.

دوره ابتدائی:

در یک فص غده درقیه اولا" یک عقده جس میگردد که عقده مذکور حدود معین نداشته و در پرانشیم  غدوی مفقود میباشد. اما محیط این عقده در این دوره کاملا" بحالت طبعی خود میباشد و ممکن است عقده مذکور سخت  و غیر منظم جس گردد جسم درقیه در تحت جلدیکه تا این زمان به آفت اشتراک نکرده بخوبی قابل حرکت است و در عین زمان در حالت بلع حرکات صعودی نشان داده میتواند اما اگر در اثنای معاینه ترخیا را تثبیت نمائیم قابلیت حرکت جسم درقیه هم بحالت مستعرض و هم به صورت عمودی تناقص مینماید عضلات  sterno clediomastoid  نیز در این مرحله دچار ضمور میشوند.

پالیدن ادینوپاتی از نقطه نطر تشریحی بسیار مشکل است زیرا که عموما عضلات ناحیه عنق همرا تومور یک جسم را میسازند.

تشخیص چندی بعد آنقدر مشکل نیست  تومور به سرعت  پیشرفت نموده و محجم میگردد. قوام آن سخت شده نواحی مجاور عنق نیز ذریعه ارتشاحات توموری سخت میگردد.

جسم درقیه حرکات خود را از دست میدهد جلد ناحیه نیز تغیر شکل نموده و روی تومور التصاق  مینماید و سطح آن با تفتیش شفاف معلوم شده و با جس گرم تر میباشد.

تشوشات وظیفوی نیز شدت کسب نموده و دوام دار میباشد.

ادینوپاتی تا ناحیه ثباتیه و فوق ترقوی میرسد.  روی هم رفته باید در مرحله Intracapsuler بر علاوه معاینات کلینکی معاینات دیگری نیز بدقت پالیده شود. رادیگرافی اجرا شود تا دیده شود که آیا ترخیا دجار کدام آفت شده و یا خیر که معمولا مصاب scoleuse   میشود هم چنین دیده شود که آیا حوافی ترخیا منظم میباشد و یا انحناآت و برامدگی  ها نشان میدهد . رادیوسکوپی و رادیوگرافی ریتان  نیز فراموش نشود تا دیده شود که آیا منصف مصئون مانده و یا اینکه از طرف تومور اشغال شده و آیا ادینوپاتی خلف عظم قص موجود است و یا خیر هم چنین میتاستاز های ریوی پلورائی را که ذریعه معاینات رادیولوژیک تثبیت نموده میتوانیم.

Laryngoscopy نیز باید صورت گیرد تا دیده شود که اعصاب راجعه دریعه آفت اشغال شده اند و در عین زمان وضعیت غشای مخاطی طروق هوائی علوی را باید با اندوسکوپی ملاحظه نمائیم.

 

در مرحله اخیر: کانسر جسم درقیه بصورت موضعی پیشرفت زیادی نموده و طروق هوائی و هضمی را اشغال میکند و عسرت بلع تولید میشود و بعضا" در این دوره هموراژ های شدید وریدی نیز رخ میدهد بعضا" فستول های tracheoisophagial نیز در این دوره پیدا میشود که بالاخره مریض بواسطه یک asphyxia شدید و یا هموراژ شرائین ثباتی و یا بواسطه یک ترمبوز دوران کبیره عنق بدرود حیات میگوید و در همین دوره میتاستاز های ریوی و عظمی هم رخ میدهد.

سیر آفت : عموما" بعد از شش ماه یا یکسال مریض بواسطه سنکوپ و سپزم گلوت و یا خونریزی شدید هلاک میگردد و بصورت نادر تر از سبب یک اختلاط branchopulmonal و asphyxia و یا از سبب Cachexia  از بین میرود.

تشخیص:

باید بصورت مقدمتر صورت گیرد اما در مرحله داخل محفظوی تشخیص قطعی بسیار مشکل است و مشکلات زیاد تشخیص تفریقی ان با جاغور های ساده میباشد که این ها نیز در سیر خود اعراض وظیفوی شبیه کانسر داده میتوانند. خصوصا" جاغور هایکه بصورت حلقوی بوده و بطرف خلف پیش میروند با وجود آن در کانسر ها تومور بزودی به حجم خو میافزاید و اعراض وظیفوی واضح میباشد و این اعراض وظیفوی نسبت به حجم تومور درقیه که سخت میگردد واضح میباشد. حرکات جسم درقیه کم میگردد و این اعراض همیشه مدنظر بوده و برای تشخیص کمک زیاد میکند.

در واقعات مشکوک در بعضی مریضان مسن بهتر است که در اثنای عملیات از چندین حصه تومور پارچه گرفته و معاینات  extemporal   اجرا شود که این معاینات مکروسکوپیک ما را به سلیم بودن و یا خبیث بودن تومور رهنمائی میکند.

جاغور های که اختلاط نزفی و یا التهابی نشان میدهند نیز با کانسر های جسم درقیه مغالطه شده میتوانند. نزف های داخل محفظوی نیز موجب تزاید حجم جاغور شده میتواند و نزف های بین النسجی به جاغور یک حس کشش داده و دردناک میگردد که در تشخیص کانسر ها این نقاط مد نظر باشد.

انتانات خواه به شکل stromit باشد و خواه به شکل thyroidits حاد به نسبتی که تب نشان میدهند و مریض درد حس نموده و جلد هم سرخ میشود به آفاتی از کانسر قابل تفریق اند هم چنین درتشخیص کانسر های درقیه توبرکلوز و سفلیس درقیه نیز مد نظر باشد.

تداوی:

یکی تداوی وقایوی میباشد که باید قبل از اینکه جاغور ساده به کانسر تحول نماید تحت تداوی گرفته شود یعنی هر جاغور خصوصا اگر در اشخاص 40- 50 سال که به داکتر مراجعه مینماید باید که ذریعه عمل جراحی برداشته شوند.

وقتیکه یک کانسر جسم درقیه تشخیص میشود دو قسم عملیات در آن موجود است:

1. تداوی معالجوی میباشد که عبارت از thyroidectomy است و این یگانه تداوی جذری میباشد که در این عملیات تمام فص غدوی که دچار استحاله گردیده کاملا خارج میشود حتی بعضا فص طرف مقابل نیز کشیده میشود درعین زمان عضلات عنق هم باید خارج گردند. اما این عملیات چندان آسان نیست زیرا عقدات عموما به اوعیه و اعصاب عنق ملتصق میباشند.

پس باید که قبل از هر عملیات مریض بدقت معاینه شود که تومور به اسکلیت میتاستاز داده و یا خیر و در عین زمان رادیوسکوپی ریه ها صورت بگیرد تا اگر میتاستاز داده باشد تعین شود. در صورت که تومور مذکور در نواحی فوق الذکر میتاستاز نداده و  entracapsuler بوده و ادینوپاتی ها جس نشود در آن صورت عملیات جذری استطباب دارد.

اما اگر کانسر هر دو فص را اشغال کرده و ادینوپاتی های واضح قابل جس باشند و حرکات کتله توموری محدود شده باشد و به نواحی بعیده تومور میتاستاز داده و عمر مریض هم زیاد باشد در این واقعات عملیات مضاب استطباب است.

2. تداوی محافظوی: برای تسکین عوارض وظیفوی وخیم از قبیل عسرت تنفس و حملات خفه کننده باید:

الف. برای نجات دادن مریض از asphyxia  اگر چه tracheotomy یک مداخله منطقی است اما درکانسر های جسم درقیه آنقدر آسان نیست زیرا ترخیا عمیق بوده و جدا کردن آن از کتله توموری نیوپلاستیک مشکل بلکه ناممکن است هم چنین اگر tracheotomy  هم صورت بگیرد بسیار خوندهنده و خطرناک است که بعد از این عمل  broncho Pneumonia  صورت گرفته و مریض هلاک میشود.

در این واقعه پس بهتر است که عملیات بالای خود غده درقیه صورت بگیرد تا ترخیا از زیر فشار خلاص شود برای این مقصد یک حصه زیاد نسج کانسر را میرداریم تا که فشار رفع گردد.

ب: رادیوتیراپی : در تداوی کانسر جسم درقیه آنقدر نتیجه خوب نداده اما اگر بصورت محافظوی استعمال میشود تا مدت چندین ماه نشوونمائ کانسر را توقف میدهد.

+ نوشته شده در  سه شنبه 1386/02/04ساعت 16:23  توسط دوکتور راحل Dr. Rahil  |