X
تبلیغات
ثروت را برای صحت صرف نمایید - جراحی

ثروت را برای صحت صرف نمایید

طب (پزشکی)

استندرد های بطن حاد


اهتمامات برای مریضان مبتلا به درد بطن
 
ستندرد ها:                                   منبع: وزارت صحت عامه                                 
                                                                                                                                     
1.        با مريض مودبانه برخورد نموده و او را ارزيابي نمایید. 
 با مريض و فاميل وي احوال پرسي كنید و خود را به انها معرفي نمایید.                                                          
مشکلات عاجل ، قريب الوقوع و تهديد کننده حيات که نياز به مداخله داشته باشد ، را رد  نمایید.  طرق هوايي ، تنفس ، جريان خون ( نبضان شريان رادیال یا کعبري و تنفس نمودن )                                                          
در هنگام ارزيابي ،درصورت ضرورت اقدام به عمل نموده و کمک های مناسب رابه مریض تنظیم نمایید.                                                        
·        اگر مريض واضحا ديهايدرشن ویا تکي کارديا داشته باشد ،  وريد را بازنموده و بولوس  مايعات کريستالوييد را اغاز نمايید.                                     
·        اگر مریض استفراغ و اتساع بطن داشته باشد  تيوب انفي معدوي را داخل (تطبیق) نمایید                 
·        اگر یکی از دو حالت فوق موجود باشد ، در انصورت در وقت مناسب فولی کتيتر را تطبيق نمایید                                                          
2. فکتورهاي ذيل در تاريخچه مريض  ياد داشت کنید:
موقعيت درد
·        بطور عموم درد امعا قدامي، وسطی وخلفي  را تشخيص وتميز دهید.
·        درد راجعه را ياد داشت نمايید (درد تخريشيت حجاب حاجز به طرف شانه \ بين شانه ، پانکراس در عقب ، کوليک هاي کليوي از ناحيه قطني بطرف عجان ، وتخريشيت هاي رحمي و قدام رکتوم در قسمت سفلي خلف احساس ميگردد )                                                 
            کيفيت درد را ياد داشت نمايید:
·        آيا درد به شکل کوليک است ويا ثابت ودومدار؟  ايا مريض دراز کشیده وآرام است یا نا ارام است و حرکت میکند؟
·        ايا درد گنگ است يا درد تيز و سوراخ کننده                                                    
            داکتر اندازه و کميت درد را پیمایش نماید:
·        ازمریض بخواهید تا درد خودرا با شديد ترين درد که در حیات خود داشته است مقايسه نمايد.
زمان  درد را ياد داشت نمايید:
·        آيا اغاز درد ناگهاني يا تدريجي بوده است ؟
·        چگونه درد تغير نموده است؟
·        ايا فعلآ درد زياد ميگردد يا کم؟
·        ايا قبلا شما چينين درد را داشته ايد؟
·        فکتور هاي تشديد کنند و تضعيف کنند درد؟ ( مانند تغير وضعيت ، فعاليت ، غذا ، باد بطن ، فعل تغوط (تخليه مدفوع) ، ادرار کردن ، تنفس کردن ، تکان  خوردن  درهنگام  راه رفتن )                                                           
            اعراض مربوطه را ياد داشت نمايید:
ü     تب
ü     دلبدي
ü     استفراغ
ü     اسهال
ü     هيموتوشيزيا ( دفع خون روشن با مدفوع)
ü     قبضيت
ü     هيماتیميزز ( استفراغ نمودن خون)
ü     ميلينا ( مدفوع سيا ه رنگ به علت موجوديت خونریزی غالبا در طرق هضمی علوی)
ü     کاهش وزن
ü     اتساع بطن                                                     
            زمان اخرين:
ü     غذا
ü     نوشيدن
ü     عادت ماهوار
ü     حرکت امعا
ü     باد شکم (flatus)
بپرسید:                                               
تاريخچه ساير فکتور هاي مربطه:
ü     جراحي قبلي
ü     مشکلات طبي
ü     ظرفيت فعالیت
ü     تاريخچه دوا و حساسيت
ü     تاريخچه فاميلي                                                          
3.         مريض را بخاطر تاييد و تثبيت نمودن تاريخچه معاينه نمايید:  ببينيد که ايا:
علايم حياتي و وضع عمومي مریض معاینه گردد:
v    درجه حرارت بدن ، نبضان ، اندازه فشار خون و و تعداد تنفس
v    حالت رواني ( بيدار ، پريشان ،مغشوش، خواب الود ، مضطرب)                                              
            وضعیت مايعات والکتروليت هاي بدن:
    غشاي مخاطي ، الاستيکيت جلد
    تغيرات وضعيتی در فشار خون و ضربان قلب
    حجم و رنگ ادرار                                                        
وضعيت قلبي و ريوي:
©     تعداد و کيفيت اواز هاي تنفسي
©     فشار وريد وداجي JVP ، اديما ، نبضان ذروه  قلب
©     اواز هاي قلبي                                                  
            بطن:
ü     مريض را با ملايمت از قسمت رانها تکان دهید تا التهاب پريتوان رد  گردد.
ü     بطن را از لحاظ اندازه ، شکل ، موجوديت کتله و حرکات آن تفتيش نمایید
ü     بطن را براي حساسيت ، کتله ، و اعضا جس نمايید ( دور تر از قسمت که درد دارد شروع نمایید)
ü     بطن را براي موجوديت گازات و التهاب پريتوان قرع نمایید
ü     معاينه رکتوم توسط انگشت براي ارزيابي خون ، مخاط ، کتله ، حساسيت وموجوديت و خاصيت مواد غايطه .
ü     فتق ها را رد نمايید: مغبني ، سروی ، اپي گاستر ، شگافي Richter’s, obturator)فتق که در جدار عضله اوبتوراتور رخ میدهد)
ü     معاینه حوصله جهت مشکلات ناحیه تحت سروی یا مشکلات نسایی، و در صورت نیاز انجام تست عضله  الیو پسواس
معاینات ادرار را جز از معاینات فزیکی در نظر بگیرید                                                  
            باقي معاينات فزیکی مربوطه اجرا کنید.                                                          
4.         يک تشخيص ابتدایی موقتي گداشته شود.  نياز به لپراتومي عاجل را رد نمایید.
    اسکيميا : آغاز درد نسبتا ناگهاني بوده ، ثابت ، شديد و معمولا جای آن به مشکل مشخص ميگردد (لوکلایز نیست)
    پريتونيت منتشر:درد به شکل وصفی یا (تیپیک) با حمله ناگهاني اغاز گردیده ( و يا اگر درد از قبل موجود باشد شديد میگردد)، شديد توام با کم و بيش guarding  (تقلص عکس العملی عضلات بطن به منظور محافظت) منتشر عضلات میباشد.
 حاملگی اکتوپيک تمزق یافته یا رپچرشده: خانم با فشار خون پايين  و درد حوصلي ، قاعده گي غير نارمل ، حرکت عنق رحم \ حساسيت ضمايم رحم  با تست حاملگي مثبت                                                 
 يک پروسه منطقي براي تشخيص را تعقیب نمایید؟:
با در نظر داشت کلیدی بودن حالت وصفی کلينيکي مریضی ، بايد قادر به استفاده نمودن از روش هاي منطقي براي بدست آوردن تشخيص باشید:
انسداد امعا وصفی یا تیپیک : 
درد کوليکي در خط متوسط همراه با اتساع بطن و استفراغ معند که به صورت پیشرونده خاصیت مواد غایطه را به خود میگیرد.
اواز هاي امعا در ابتدا فعال است
حساسيت بطن متناسب است با اتساع بطن ( اتساع بطن سبب تحت فشار امدن جريان خون و کاهش ان ميگردد.)                                                
حالات معمول  ديگري را نيز بايد تشخيص دهید:
التهاب کولون (کولايتس)
درد وصفی ان هايپوگستريک ، با وصف گرفتگی یا کرمپ توام با tenesmus(حس مدفوع کاذب) و مواد غایطه نرم همراه با خون و مخاط .
درد و حساسيت در بالاي قسمت مصاب کولون موقعيت دارد.
 خطر شديد ميگا کولون توکسیک را تشخيص دهید.
با اين تشخيص داکتر بايد شواهد افزايش اتساع را ارزيابي نموده و بداند که سيکم از همه قسمتها بيشتر متسع ميگردد.                                                           
            التهاب کيسه صفرا  :
    درد اغلبا در ربع علوي و راست ، همراه با وصف کوليکی
    تخريشيت حجاب حاجز:
    همراه شهيق (Murphy’s sign)
    انتشار وصفی درد به شانه ها و بين شانه ها
    اگر يرقان وتب  و حساسيت کبد موجود باشد ، التهاب طرق صفراوي را در نظر بگيرید.که ممکن به مداخله عاجل ضرورت داشته باشد ، ولي اغلبا با هم يکجا ديده نميشوند.                                                      
          التهاب اپندکس Appendicitis:
v    ابتدا درد  مرکزي و مبهم بوده و بعدآ در ربع سفلي و راست متمرکز ميگردد.
v    حساسیت موضعي یا (localized guarding) مهمترين یافته فيزيکي است.
v    زمانیکه اپندکس در خلف سيکم موقعیت داشته باشد یافته هاي قدامي آن کم است ولي بايد علامت عضله پسواس یا  مثبت را داشته باشد.
                                                           
          محرقه یا Typhoid:
ü     مریضی تب درا براي 7-20 روز
ü     شايد به شکل اپنديسيت ، کوليت اميبيک ويا قرحه سوراخ شده بروز نماید
ü     اگر پريتونيت واضحا موضعي باشد  ، ممکن يک دوره امتحاني  اهتمامات غير عملياتی( تجويز انتي بيوتيک ، سکشن معدوي انفي ، و تطبيق مايعات) درنظر گرفته شود.
ü     يک جايگزين براي ريزکشن (قطع کردن) و اناستوموزز ، عبارت از الیو ترانسورس کلوستومی یا ( اناستوموز ميان کولون مستعرض وايليوم)  همراه با فستول مخاط ميباشد.
ü     دراین صورت ضرورت است تا برعلاوه باکترياي هوازي  باکترياي غير هوازي نيز تحت پوشش قرار گيرد.
ü     تمرکز بيشتري باید بر تفاوت ميان پريتونيت موضعي ومنتشرصورت گیرد چون در اخذ تصميم براي منجمنت کمک ميکند.                                                 
          ابسه هاي بطني:
ü     تب و درد
ü     ممکن مشابه انسداد امعا ویا ايليوس باشد.
ü     عدم موجوديت تب آبسه بطني را رد نميکند.
ü     تعداد کريوات سفيد معمولا بلند باقي ميماند.
ü     در صورت موجوديت کدام مشکوکیت بطن را هر روز معاينه نمایید
ü     تشخيص آبسه هاي تحت حجاب حاجز ،تحت کبد وداخل امعا معمولا مشکل آست . سونو گرافی ميتواند در تشخيص ان کمک نمايد.                                                     
          ابسه هاي حوصلی :
ü     حساسيت معمولا در جس بایمنول ( معاینه دو دستي) وجود دارد (جس را با ملايمت انجام دهید تا ازتمزق جلوگيري به عمل آيد).
ü     اگر از  تشخيص PID (امراض التهابي حوصله ) مطمین باشد ، میتواند منجمنت غير عملياتي را براي 24-48 ساعت انجام دهد.
ü     آبسه ها نياز به دريناژ دارند ( براي مرد ها از طريق رکتوم و در زنان از طريق فورنيکس خلفي) ، اگر ممکن باشد براي تثبيت تشخیص از طريق حفره کور  cul-de-sac) ) مواد را اسپایره نمایند.                
                                   
          پيچ خوردن ضمايم رحمي ( Adnexal torsion)
ü     درد کولیکی و یا شديد ( درد حشوي) و استفراغ
ü     عدم موجوديت تب
ü     موجوديت کتله توام با حساسيت                                                         
          حاملگي اکتوپيک
ü     خونريزي غیرنورمال مهبلي بدون تب
ü     اغلبا اعراض و یافته ها وحشی  یا جنبی ( حرکات  وحساسيت عنق رحم\ وحساسيت ضمايم رحمي) میباشد
ü     تست حاملگي مثبت همراه با جوف خالي رحمي در سونوگرافي
ü     کولدوسینتزز ( سوراخ نمودن رحم به منظور کشيدن مايع ) را براي تثبيت هیموپریتونیم(موجوديت خون در پريتوان) در نظر بگيرید.                                                     
5.      بررسی مناسب را انتخاب مينمايد:
محدوديت ها ی معاينات و ارتباط ان واینکه چگونه نتايج معاينات را به کار ببرید. تحقيقات را صرف بعد ازتکميل نمودن تاريخچه و معاينات فيزيکي انجام دهید.                                                         
            در صورت شک در مورد تشخيص ، يک کلیشه رادیوگرافی بطن به صورت حالت اصطجاع ظهري و رادیوگرافی  خلفي قدامی صدر اخذ گردد.
توانايي خود را در تعبیرحالات ذيل نشان دهید:
ü     هواي ازاد تحت حجاب حاجز
ü     جو جينوم ، اليوم  و کولون را با  يا لايه هاي حلقوي امعا رقيقه و  haustra امعاي بزرگ از هم تشخيص دهید.
ü     اتساع غير طبيعي جو جينوم ، اليوم  و کولون را تشخيص دهید.
ü     سنگ ها ، سنگ هاي وريدي را تشخیص دهید
ü     سطح های اب و هوا را در کليشه راديوگرافي در انسداد امعا را تشخيص دهید.           
ü     درصورتیکه در باره وضعيت قلب و ريه مشکوک باشید کليشه راديوگرافي صدر گرفته شود.   
ü     مقدار هیموگلوبین خون را اندزه نموده و استطبابات نقل الدم را بدانید.
ü     در يک شخص جوان و سالم زمانیکه خونريزي فعال نداشته باشد هیموگلوبین کمتر از 7 گرام.
ü     در مریضی قلبي اگر هیموگلوبین کمتر از 10 گرام باشد
ü     در صورت خطر ضياع خفيف خون یک گرام و درخون ريزي فعال 2 گرام هیموگلوبین را بالاتر در نظر بگیرید.                                                           
          تعداد کريوات سفيد را بايد اندازه نمايد:
ü     تعداد نارمل کريوات سفيد نياز به لپراتومي را رد نمي نمايد.                                                    
ü     تجزيه ادرار براي تمام مريضان درد بطني آجرا گردد.                                                
ü     در مريضان يرقان  مقدار بيلروبين مزدوج براي تثبيت علت انسدادي یا جراحي ، اندازه گردد
ü     اندازه نمودن ترانس امینازها  در تشخيص التهاب کيسه صفرا ، سنگ طرق صفراوي و يا هپاتيت کمک مینماید                                                         
ü     براي هر مريض شديد اندازه BUN (يوريا و نايتروجن خون) کرياتينين جهت رد ديهايدرشن وتشوشات کليه تعيين گردد .                                                           
ü     براي مريضان جراحي که مايعات زيادي گرفته اند ، الکتروليت ها  ( در صورت موجوديت وسايل) جهت  راهنمايي در تطبيق مايعات ، اندازه گردد.                                                   
ü     اگر خانم ها در سن با روري باشند تست حاملگي اجرا ميگردد.                                                           
ü     در صورت  که تاريخچه کبود شدن ( bruising) و يا اختلالات خونريزي و يا يرقان مزمن و يا امراض کبد موجود باشد تست تحثر و هيموستازز اجرا ميگرد . ( مشاهده تحثر ديوار یا wall clot يک تست ساده براي اختلالات تحثري ميباشد.)                                              
ü     براي مريضان بزرگتر از 45 ساله  ويا با يافته ها ي مهم و يا فکتور هاي خطر ،یک کلیشه  ECG  اخذ گردد.                                                   
6.         تصاميم جهت اهتمامات به اساس ارزيابي های فوق اخذ ميگردد.  موارد ذيل بايد قبل از اجراي عمل جراحي روی جدول مريض ياد داشت گردد.
          استطبابات لاپراتومي را دریابید:
اسکيمي ، سوراخ شدن و يا پريتونيت منتشر به لاپراتومی عاجل در ظرف یک ساعت ضرورت دارد _ احياي مجدد هر چه عاجلتر که امکان داشته باشد صورت گیرد.
درانسداد امعا همراه درد موضعی با محافظت یا(Guarding) ، عمل جراحي در 4-6 ساعت اجرا گردد.(احياي مجدد به اساس ضرورت)                                              
ü     تشخيص قبل از جراحي \ و علت عمل جراجي را ياد داشت نمايید . و اینکه:
ü     چقدر عاجل؟
ü     و چقدر احياي مجدد باید صورت گیرد؟
ü     در انسداد ميخانيکي بدون تاريخچه قبلي جراحي بطن ( به استثناي انسداد اسکاريس در اطفال _ تا رفع شدن انسداد براي دادن دوا ضد کرم انتظار نمایيد) معمولا به جراحي ضرورت دارد _ ميتوانند تا احياي مجدد مریض انتظار نمايند.                                                            
ü     انسداد هاي ميخانيکي که در ظرف 48 ساعت با استفاده از سکشن انفي معدوي  رفع نگردد،باید  لاپراتومي گردد.                                                   
ü     در کوليت انتاني همراه با اتساع  امعا بزرگ (کولون) که با تداوي محافظه کارانه در ظرف 24 ساعت بهبود نيابد.                                                       
ü     ابسه که از طريق  جلد به شکل مصون دريناژ يا تخليه شده نتواند.                                                      
          تشخيص طوری واضح است که سبب استطبآب عمل جراحي ميگردد:
ü     اپنديسيت -  درعدم موجودیت يک کتله (فلگمان) حساس  و ملتهب بعد از چند روز ، که دراین  صورت يک دوره امتحاني انتي بيوتيک داده ميشود.
ü     التهاب کيسه صفرا : اگردر ظرف 48 ساعت بعد از آغاز مراجعه نماید بهتر است عمل گردد
ü     اگر سنگ در مجرا عمومي صفراوی( CBD) باشد ، عمل گردد
ü     اگر بيشتر از 48 ساعت از شروع ان گذشته باشد ، در انصورت مشکل تر خطرناک بوده و بهتر است انرا همراه NPO و انتي بيوتيک تداوي نمود.                                                        
7.        آماده ساختن مريض براي عمل جراحي مناسب است.             جهت اخذ موافقه  قابل اعتبار از مریض،  تشخيص ، پروسيجرعملیات ، انذار آن و منجمنت آنرا براي مریض تشريح نمایید.
            حجم  مايعات براي احياي مجدد به اساس تخمین های کلينيکي ميباشد:
براي یک کاهل وصفی:
ü     تشنگي و خشکي دهان  - 4 ليتر
ü     و برعلاوه اگر چشم ها فرورفته باشد و ضياع الاستيکيت جلد موجود باشد – 6 ليتر
ü     و اگر برعلاوه حالات فوق ، اوليکويوريا ( کاهش دهانه ادرار) و تفريط فشا رخون نيز موجود باشد – 8 ليتر ( ميتوانند که 4 ليتر را در ساعت اول بدهند)                                        
نصف مايعات تخمین شده را  به شکل مايع ايزوتونيک کريستالوييد ميدهد و باقيمانده را توسط گلوکوز  همراه کريستالوييد به شکل نوبتی بدهید.                                                      
            زمانیکه تصميم براي اجراي عمل جراحي اخذ گرديد انتي بيوتيک به مريض بدهید که هر دو باکتري های هوازي و غير هوازي را تحت پوشش قرار دهد وبعدآ نصف مقدار ان تا زمان بسته شدن بطن داده شود.                                                       
فولي کتيتررا بمنظور تخليه و اندازه  محتويات مثانه تطبیق نمایید و بعدا کيسه را قبل از اجراي عمل تخليه نموده . تا براي پيمايش دهانه ادرار در هنگام عمل جراحي نقطه اغاز تعين گردد.                                                       
تيوب انفي معدوي  و يا سکشن ملايم را  براي دريناژ کامل تطبيق نمايید( مگر اينکه از تخليه کامل معده مطمين باشند). ميدانند که تيوب انفي معدوي شاید به شکل نسبی موثر باشد و ممکن  مانع عملکرد معصره سفلي مري  گردد.                                                         
کوتاه کردن مو هاي بطن و عانه از تراشيدن ان بهتر بوده و هر قدر نزديکتر به عمل جراحي اجرا گردد همان قدر بهتر است.                                                  
هيپارين تحت الجلدي به شکل وقايوي در عملیات هاي بزرگ بطن خصوصا عمل حوصله تطبيق ميگردد ، مگر اينکه مضاد استطباب مخصوص وجود داشته باشد (مثلا اسيب اخير راس و انستيزي نخاعي ) و يا هيپارين موجود نباشد.                                                            
8.         درعمل جراحي انسداد امعا ستندرد هاي کلينيکي  تعقيب گردد.           تشخيص به اساس درد کوليک مرکزي بطن همراه با اتساع ان و استفراغ ميباشد.( مخصوصا وقتي مانند مدفوع باشد)                      
اگربا حساسيت شديد، تکي کاردي و يا درد ثابت  همراه باشد ، در انصورت مريض را به اطاق عمل انتقال دهید.                                                         
اگر تاريخچه عمل جراحي قبلي موجود باشد و هيچ علامه از اسکيمي و يا پريتونيت نباشد ، در انصورت تداوي محافظه کارانه انجام شده ، که شامل سکشن انفي معدوي و احياي مجدد مايع ميباشد. در صورت که اين کار در ظرف 48 ساعت نتيجه ندهد ، لپراتومي اجرا ميگردد.                                                    
احياي مجدد  به حدی که فوريت استطباب عمل اجازه انرا ميدهد انجام میگردد.یعنی يک ساعت براي امعا اسکيميک و 4-6 ساعت براي اکثر حالات ديگر                                                     
اگر وضعيت شاک هايپرديناميک باشد و اطراف گرم باشند ، در انصورت منبع سيپسس ارزيابي ميگردد و تداوي با انتي بيوتيک زمانی شروع ميگردد که تصميم براي عمل جراحي یا عدم آن اخذ گردد.                                                        
CVP یا (فشار ورید مرکزی ) وقتي استفاده ميشود که وضعیت حجم خون نامعلوم باشد                                                         
 هیموگلوبین بعداز احياي مجدد دوباده ارزيابي ميگردد ، چون ممکن است مقداري وافر خون بداخل امعا مختنق ضايع گردد.                                                  
اهتمامات جهت به حد اقل رساندن ضياع وسيع مايع وحرارت زمانیکه بطن باز باشد گرفته شود.          ( اطاق عمل بايد گرم حفظ گردد)                                              
در صورت اجرای عمل جراحي ، شق را در خط متوسط در اطراف سره ایجاد نمایید( مگر اينکه دليل خاص موجود باشد که در غير ازين ناحيه اجرا گردد)                                     
امعا ازقسمت بعیده قسمتیکه کولپس نموده به سمت پروکسيمل یا قریبه به سوی قسمت انسداد تفتیش میگردد                                                      
احتياط شود تا هنگام داخل شدن به بطن  در اثر چسپنده گي و يا در اثرمتوسع شدن و يا نازک شدن امعا به ان اسيب نرسد.                                                 
اخذ تصميم جهت رها ساختن امعا انسدادی از فشار مربوط به درجه توسع ، دشواري در شگافتن و يا شکنند بودن جدار امعا ميباشد.
سوراخ ايجاده شده براي Decompression دوخته ميشود.                                                   
            به عوض اند الیوستومیس (نهایت الیوم به بیرون ازطریق جداربطن وصل میگردد)، اناستوموز با فيستول مخاط اجرا ميگردد ، تا بازجذب مايعات والکتروليت ها را در  امعا غليظه اجازه دهد.                                                  
از اناستوموز کولون به کولون ملتهب ويا اماده نشده بايد جلوگيري گردد و در عوض کولوستومی اجرا گردد.                                                   
انسداد هايکه جراحي نمودن ان خطرناک باشد ، بای پاس (ايجاد کردن مسير فرعي) گردد.                                                  
            بطن قبل از بسته نمودن irrigation شود.                                                       
            اگر مواد غايطه يا چرک موجود بوده باشد جلد باز نکهداشته ميشود.                                                   
9.         يک روش منطقي را براي  انسداد فلجی دوامدار بعد از عملياتي در نظر بگیرید . به شکل منظم براي موجوديت شواهد ذيل ارزيابي ها را انجام دهید:
1.     انتان :
·        تب
·        درد که موضعي بوده يا شدت ميابد.                                                     
2.  انسداد ميخانيکي:
·        اواز هاي فعال امعا و ناآرامي کوليکي  در مقابل خشکی و قبضيت ،اتساع (در حال افزايش ) ، دريناژ انفي معدوي و يا استفراغ که حجم ان افزايش ميابد و مشابهت آن با مدفوع زیاد میگردد                                                          
·        اگر تصوير کلينيکي واضح نميگردد ، درانصورت کليشه راديوگرافي گرفته میشود تا اتساع گازي امعا کوچک در قسمت پروکسيمل یا قریبه و عدم موجوديت گاز در امعا کوچک ديستال یا بعیده ويا در امعا بزرگ را ارزیابی نمایید                                                    
اگر حالت ۱ و ۲ ويا تنها حالت ۲  دوام کند  و ياخراب تر  گردد در انصورت التراسوند و \ ويا لپراتومي استکشافي  براي واضح ساختن سبب مورد استفاده قرار گردد. نواحي تحت حجاب حاجز وداخل لوپ امعا  دقیق معاينه ميگردند.                                                         
زمانیکه ابهام دوام نماید و فعالیت امعا ويا سپسس دوام نماید ، در انصورت خطر کوچک منفی بودن لپراتومي استکشافي با خطر هاي بزرگ ابسه بطن که نا مشهود بماند مقايسه ميگردند.                                                      
هميشه اطمينان حاصل نمايید که به مقدار کافي تعويض مايعات و الکتروليت ها صورت گرفته است. مخصوصا پتاشيم درصورتیکه دهانه ادرار کافي باشد ( ضياع شديد آن در افرازات معدي معايي سبب انسداد فلجی ميگردد.)                                        
 
                                                                                                            
+ نوشته شده در  پنجشنبه 1392/11/24ساعت 11:6  توسط دوکتور راحل Dr. Rahil  | 

Peritonitis

 

پریتونیت حاد یا Acute Peritonitis

ترتیب کننده: دوکتور محمد شفیق

ترینی سال دوم دیپارتمنت جراحی عمومی شفاخانه میوند

 سال 1388

 

 

پریتونیت حاد یا Acute Peritonitis

پریونیت عبارت از التهاب غشای پریتوان بوده که در اکثر موارد ژرم های عامل مرضی باعث این التهاب میگردد.

پریتونیت ها از نظر جراحی بدودسته تقسیم شده است :

1 - پریتونیت های حاد (Acute Peritonitis ) .

2- پریتونیت های مزمن (Chronic peritonitis ).

1- پریتونیت حاد- عبارت از پریتونیت است که مریض دفعتأ مصاب التهاب پریتوان شده و عراض و علایم پریتونیت در ان تظاهر مینماید . اینوع پریتونیت نیز بدودسته تقسیم شده است:

الف- پریتونیت حاد منتشر (Acute diffused peritonitis ).

ب- پریتونیت حاد موضعی (Acute localised peritonitis).

 

پریتونیت حاد منتشر

این نوع پریتونیت نظر به انواع دیگران زیادتر تصادف شده اعراض و علایم سریری ان بسیار بارز میباشد واز نظر سیر و اندازه اگر به زودی تداوی نشود کشنده بوده وتداوی ان در اکثر وقایع مداخله جراحی میباشد.

 

 

ایتولوژی درتمام پریتونیت های حاد منتشر غشای پریتوان توسط ژرم عامل مرضی به التهاب دچار شده و باکتری ها ممکن از چهار طریق ذیل به غشای پریتوان برسد :

1-    از خارج در اثر جروحات نافذه بطن یا انتان لپراتومی .

2-    در اثر آفات احشای داخل بطنی .

الف - گانگرین یکی از احشای بطنی مانند اپاندیسیت حاد ، کلی سیتیت حاد دیورتیکولا یتیس ویا احتشای امعأ .

ب- تثقب احشای بطنی مانند تثقب قرحه اثنا عشری ، اپاندیسیت مسقوبه و تثقب امعای از باعث ترضیضات .

ج- جلیدن کوک های تفممی امعا به تعقیب عملیات جراحی .

عوامل که در سریریات زیاد مشاهده میشوند عبارت اند از: تثقب اپاندکس ، امعای رقیقه از باعث محرقه ، تثقب معده و اثناعشر از سبب قرحه پیپتیک و بلاخره تثقب امعای رقیقه شلیفه  از باعث جروحات بطنی می باشد.

3-    از طریق دمری به تعقیب یک septicemias (pneumococcal staphylococcal یا (streptococcal که بصورت غلت اصتلاح پریتونیت ابتدایی (primary peritonitis ) به ان داده شده زیرا در حقیقت اینوع پریتونیت نیز ثانوی بوده و به تعقیب یک منبع ابتدایی انتان بوجود می آید.

4-    از طریق مجرای تناسلی خانم ها به تعقیب سلفانژیت حاد و یا انتان نفاسی.

باید گفت که در کاهلان %30 وقایع پریتونیت از باعث اختلاتات بعد از عملیات %20 از باعث اپاندیسیت حاد و %20 از سبب تثقب قرحه پیپتیک بوجود آمده وبدین ترتیب قسمت اعظم پریتونیت ها توسط سه عامل فوق بوجود می آید.

ژرم عامل مرضی که سبب پریتونیت حاد میگردد متحول اکثرأ Escherichiacoli, aerobic, Streptococci, anaerobic, Bacteroids میباشد بعضأ Clostridium welchi دریافت شده و نادرأ staphylococci ویا Klebsilla,Pneumoniae سبب مرض میباشد لاکن در اکثر موارد چندین ژرم در یک پریتونیت عامل مرضی را تشکیل میدهد.

 

فزیوپتولوژی

اگر تعداد ژرم کم و ویرولانس ان زیاد نباشد دخول ژرم در پریتوان همیشه باعث پریتونیت نشده وتجارب نشان داده که پریتوان نارمل برخلاف نسج حجروی دارای مقاومت و قدرت دفاعی خیلی زیاد میباشد. بنأ برای تشکیل پریتونیت باید تعداد ژرم زیاد و ویرولانس آن قوی باشد و هر قدر مایع انصبابی داخل پریتوان زیاد باشد به تشکیل پریتونیت کمک می نماید.

تحولات یکه از باعث پریتونیت در عضویت بوجود می آید بدو دسته تقسیم میگردد:

1-    تحولات موضعی .

2-    تحولات عمومی .

1-    تحولات موضعی – به مجرد یکه محتوی احشای بطنی از قبیل معده ، امعأ و غیره به داخل جوف پریتوان ریخت این مواد هر چه باشد باعث تخریش پریتوان شده و اوعیه شعریه در پریتوان موجود است تخریب و پاره شده و یک مقدار اگزودات در جوف پریتوان آزاد شده که به تشکل پریتونیت زیادتر کمک کرده وانتان را به تمام جوف بطن منتشر می سازد . این مایع خاصه تخفیف یا microbicede داشته وتا اندازه باعث تخریب ژرم های مرضی شده واز جانب دیگر مایع مذکور دارای فیبرین بوده که خاصه agglutinaton را داشته و تقیح داخل پریتوانی را در اجواف کوچک جداگانه تحدید نموده امعأ و ثرب را بین هم و حتی با جدار های بطن التصاق میدهد و بدین ترتیب التصقات بین امعأ ثرب وجدار بطن تولید مگردد.

2-    تحولات عمومی – مایع انصبابی که از باعث تخریب اوعیه شعریه پریتوان بوجود میاید در جوف بطن با قیمانه و از جانب دیگر یکمقدار مایع در نواحی که به تخریش التهاب واذیمان معروض شده در بین انساج تجمع می نماید .

     تخریب اوعیه شعریه سطح وسع  پریتوان از یکطرف و اذیمای انساج خلف و جوانب پریتوان از جانب دیگر باعث ضیاع یکمقدار زیاد مایع عضویت شده و در نتیجه حجم پلازما دورانی تنقیص یافته و اگر وتیره مذکور دوام نماید خون وریدی که به قلب راست میرود از نظر حجم تنقیص یافته وباعث تنقیص دهانه قلبی  cardiac out put) ) شده و oligaemia را بار میاورد . این حادثه باعث سقوط فشار خون شده ومقدار کافی خون به کلیه نرسیده ، و در نتیجه باعث oliguria و بعدأ anuria میگردد و از باعث احستباس مواد ازوتی  uremia تاسس می نماید . وچون فشار خون مریض پایین است بنأ مصاب شاک بوده پس اگر مریض بسیار موخر تداوی شود ویا مقداری کافی مایعات داده نشود باعث توقف دورانی میگردد.

ژرم های زیاد داخل جوف پریتوان و اندوتوکسین آزاد شده از باعث تخریب انها توسط پریتوان جذب شده و داخل دوران میگردد و در نتیجه باعث bacteremia و endotoxinemia شده که این endotoxinemia بنوبه خویش باعث آزاد شدن هیستامین شده و شاک را وخیم میسازد .

از جانب دیگر مریض از باعث تخریش پریتوان و درد بطن ، تنفس صدری ، سطحی کوتاه وسریح داشته که این خود به تشکیل شاک کمک مینماید . تحولات عمومی را می توان قرار ذیل خلاصه کرد.

 

 

 

                                           انصباب

            

      Bacteremia                 oligemia                Hypotension

      Endotoxinemea          oliguria                      Shock

Histaminemia           anuria

Shock                         azotemia

 

 

اناتوموپتولوژی

در اثنای لپراتومی مشاهده می شود که :

1-    یک انصاب داخل پرایتوانی با منظره متحول از بطن خارج شده و در صورتیکه پریتونیت Hyperseptic باشد مایع مذکور مکدر و یا زرد مایل بوده واگر از پریتونیت مدت زیاد گذشته باشد مایع مذکور  seropurulent و یا purulent بوده و در صورت تثقب احشای مجوف بطنی ، محتوی احشای مذکور بداخل بطن مشاهده میشود .

2-    تحولاتیکه در پریتوان دیده میشود مخصوصأ در ناحیه که نزدیک آفت میباشد رنگ پریتوان تیره و پوشیده از بعضی مواد بود و بعضأ غشای کاذب بالای پریتوان تشکل می نماید .

3-    در ناحیه ماوفه دیده می شود که در محیط آفت التصاقات کم و بیش صورت گرفته تا آفت ابتدایی را تحدید نماید و به این منظور ثرب و امعأ بدورادور آفت رسیده میباشد .

مطالعه سریری مرض

اعراض پریتونیت حاد منتشرا در دو مرحله (terminal و initial ) مطالعه می نمایم .

1-    مرحله تاسس (initial ) مرض – در این مرحله اعراض مرض از نظر subjective عبارتند از : درد بطنی ، دلبدی واستفراغ ، قبضیت وتحول نبض ودرجه حرارت .

درد بطن – این درد بسیار آنی بوده و مرض دفعتأ مصاب درد شدید بطنی می گردد شدت درد متحول بوده و وصف خله زدن را دارد . درد یک ناحیه بطن نظر به سایر نواهی بیش تر بوده در اینجا درد دوامدار بوده واین مریضان برخلاف مریضان انسداد واپاندیست از یک پهلوی دیگر حرکت می نمایند . دلبدی و استفراغ در اکثر وقایع موجود بوده اما هیچگاه در مریضان پریتونیت استفراغات کتلوی مانند مریضان انسداد موجود نمی باشد .

قبضیت – توقف گاز و مواد غایته به شکل که در انسداد موجود است در مریضان پریتونیت واضع نبوده و حتی بعضأ درجه حرارت نارمل و یا پایین تر از نارمل نیز مشاهده می شود اما نبض در اکثر وقایع سریع بوده و نبض بسیار سریع دلالت به وخامت مرض می نماید .

 

در معاینه بطن با تنفس اشتراک نکرده از سویه صدر پایین تر قرار دارد با جس که قسمت مهم معاینه را تشکیل میدهد یک شخی یا تقلصیت (conteacture ) عضلی جدار بطن دریافت شده که این (rigidity ) جدار بطن باید با دقت و آهستگی پالیده شود . درجه تقلصیت جدار بطن متحول بوده مثلأ در تثقبات قرحات پیپیک این تقلیت به حد اعظمی برده که به آن بطن خشبی (board like) مگویند . بعضأ تقلصیت جدار بطن کمتر بوده و صرف یک مقومت عضلی (defence muscular) موجود می باشد . تقلصیت جدار بطن ابتدأ در ناحیه ماوفه موجود بوده لاکن بعد از تشکل پریتونیت حاد منتشر به تمام بطن امتشار مینماید . باید گفت که این تفلصیت جدار بطن در مریضان لاغر و یا پریتونیت از باعث محرقه ممکن بسیار خفیف موجود باشد با قرع در صورت تثقب احشای مجوف بطنی اصمیت کبدی در تحت اضالاع 7،6و8 بالای خط ابطی قدامی ازبین رفته وجای آرا وضاحت میگیرد که در این معاینه مریض باید به وضیعت جنبی چپ خوابیده تا گازات در ناحیه کبدی قرار گیرد. بلاخره در تمام درد های بطنی اصغای بطن فراموش نشود که در پریتونیت ها با اصغا آواز های معایی شنیده نه شده که دلالت به یک انسداد فلجی از باعث پریتونیت می نماید با معاینه مقعد جوف دو گلاس و پر میباشد .

2-    مرحله نهایی (terminal) مرض – اگر مریضان پریتونیت حاد منتشر برای 3-4 روز بدون تداوی گذاشته شوند به مرحله terminal داخل شده که در این مرحله وحه مریضان سربی یا سیانوتیک شده استفراغات متکرر (اولأ صفراوی بعدأ غایطی ) و هیکک بوجود آمده توقف گاز و مواد غایطه تام میگردد نبض سریع ، سطحی و خیطی شده بطن مریض منتفح شده و dyspnea بوجود میاید و در معاینه بطن بصورت یکنواخت متقلص بوده و مریض وجه Hippocratic را پیدا کرده که در این مرحله چانس بهبود مریض کم میباشد .

 

معاینات متممه

این معاینات ارزش کمتر داشته و تشخیص به اساس تظاهرات مرض صورت میگیرد .

1-    در معاینه خون اکثرأ Leucoytosis  موجود میباشد .

2-    اسپریشن جوف پریتوان بمنظور تشخیص ممکن مفید باشد لاکن اکثرأ ضرور نمی باشد . در این معاینه بعد از انسیتیزی جلد هر مربع (Quadrant) جوف بطن توسط سوزن اسپری شده که موجودیت مایع صفراوی دلالت به تثقب قرحه پیپتیک کرده و موجودیت قیح پریتونیت باکتریایی را نشان میدهد و در صورت خون بداخل جوف پریتوان اکثرأ خون اسپیری میگردد که ممکن مایع خارج شده در تشخیص کمک نماید

3-    رادیوگرافی ساده بطن بضعیت ایستاده که در صورت تثقب احشای مجوف بطنی تشخیص را مکمل ساخته و گاز را در بین حجاب حاجز راست و کبد نشان داده که بنا pneumoperitonium و یا Free air یاد میشود موجودیت گاز در تحت حجاب حاجز صرف چپ نسبت جیب هوایی معده ارزش سیمولوژیک ندارد . همچنان در کلیشه رادیوگرافی به وضیعت ایستاده نباشد اجرای رادیوگرافی بوضیعت خوابیده جنبی نیز کمک مینماید

 

ساین های عمده Pneumoperitoneum:

Rigler (Double Wall) Sign

Cupola Sign

Foot Ball Sign

 

4-    تعین سویه سیروم امیلاز که ممکن تشخیص پانکریاتیت را تأیید نماید اما بخاطر باشد که سویه این انزایم به تعقیب یکتعداد آفات دیگر بطنی عملیات  ها و تثقب قرحات اثناعشر نیز بلند میرود .

 

اشکال سریری

شکل فریبنده و مخفی مرض – که در این صورت ژرم عامل مرضی ویولانس کمتر داشته و تقلصیت جدار بطن خفیف میباشد .

شکل مترقی و شدید مرض – که پریتونیت فوق الحاد و از نوع توکسیک بوده و در 24 الی 48 ساعت میتواند باعث مرگ مریض شود .

شکل دیگر که از نظر تداوی و انذار مهم میباشد عبارت از پریتونیت پنوموکوکسیک است که عمومأ در دختران 5 – 10 ساله مشاهده شده و ژرم عامل مرضی از طریق تناسلی به تعقیب Volvo – vaginit is به پریتوان نفوذ می نماید .

 

تشخیص تفریقی

مرض باید از انسداد معایی ، کولیک های حالبی و صفراوی تشخیص تفریقی شود که در سه حالت فوق الذکر مریض در بستر نارام میباشد همچنان Basal pneumonia ، احتشای میوکارد ، نزف داخل پریتوانی و تمزق انوریزم ابهر حالاتی میباشد که پریتونیت مغالطه شده متوانند.

 

تداوی

تداوی مریضان مصاب پریتونیت حاد منتشر عملیات جراحی بوده و هر قدر این مریضان بصورت مقدم تشخیص و تداوی شوند انذار ان خوبتر است و باید گفت که مریضانیکه نسبت لوحه پریتونیت پیش رفته در دقایق قبل از مرگ قرار دارند عملیات جراحی نزد شان استطباب ندارند.

تداوی این مریضان شامل سه قسمت بوده و عبارت اند از :

1-    مراقبت عمومی مریض .

2-    ازبین بردن منشه مرض.

3-    لواژ و شستشو پریتوانی.

 

1-    مراقبت عمومی مریض – عبارت است از :

الف- تسکین درد توسط مورفین .

ب- اسپریشن محتوی معده توسط سند انفی معدوی . که از عمل انشاق مواد استفراغ در اثنای انستیزی جلوگیری کرده ومانع انتفاخ بیشتری بطن در اثر خارج شدن گازات بلع شده میگردد .

ج- تطبیق مایعات و الکترولایتها از طریق ورید و در صورتیکه مریض در شاک باشد باید خون و یا مایعات معاوضه کننده خون نیز تطبیق شود .

د- انتی بیوتیکها تا با انتانات معایی مقابله نماید که اکثرأ gentamycin وmetronidazol توصیه شده لاکن در صورت امکان باید انتی بیویتک لازم بعد از تعین حسابت ژرم تجویز شود .

2- از بین بردن منشه مرض – در صورتیکه عامل پریتونیت حاد منتشر تثقب اپاندکس ، دیورتیکولیت ، تثقب قرحه پیپتیک ، کولی سیستیت گانگرینی و یا نادرأ تثقب امعأ رقیقه باشد که ایجاب مداخله جراحی را می نماید باید مریض هرچه زودتر بمجردیکه توان انستیزی را پیدا نماید عملیات گردد که در اینصورت بعد از اماده ساختن مریض برای عملیات در ظرف چند ساعت ، بطن مریض تحت انستیزی عمومی عمومأ توسط یک شق خط متوسط باز شده چرک داخل بطنی اسپری و جهت دریافت عامل سببی مرض و تداوی آن تفتیش از معده الی رکتم صورت میگرد و بدین ترتیب عامل سببی پریتونیت حاد منتشر ترمیم ویا برداشته می شود .

در وقایع که عامل پریتونیت حاد منتشر پانکراتیت ، ثلفانژیت ، ویا پریتونیت ابتدایی پنوموکوکس ویا استریپتوکوکس باشد و تشخیص کاملأ واضع باشد در اینصورت میتود محافظه کارانه از جمله تداوی انتخابی مرض میباشد .

2-    لوژ پریتوانی – بعد از تداوی عامل پریتونیت حاد باید جوف پریتوان توسط سیروم فزیولوژیک شستشو گردد و بعد از اسپری نمودن تمام اگزودات مصلی قیحی در صورت لزوم بعضی مولفین استعمال سیروم فزیولوژیک مشبوع با انتی بیوتیک (1 – 2 لیتر) را در پاک نمودن پریتوان بسیار موثر وانمود ساخه اند .

بعد از تداوی فوق جوف بطن با دریناژ دو باره بسته شده و در صفحه بعد از عملیات نیز معاینات ، الکترولایتها ، انتی بیوبیکها و در صورت لزوم کورتیکویید به مریض توصیه میگردد.

 

انذار مرض

پریتونیت حاد منتشر با تداوی جدید و عصری %10 و فیات داشته که فکتور های کشنده عبارت اند از :

1-    توکسیمیا باکتریایی

2-    انسداد فلجی (paralytic il eus)

3-    Bronchopneumonia

4-    تشوش موازنه الکترولایتها

5-    عدم کفایه دریناژ ناشده

6-    انحطاط مخ عظم

7-    تخریب جهازات متعدد . 

    

 

+ نوشته شده در  دوشنبه 1388/06/09ساعت 12:26  توسط دوکتور راحل Dr. Rahil  | 

mammology

                        

Mammology 

acute MI

Anatomic pictures 

preeclampsia

 goiter

 ضایعات مفصلی

  

 

 

Mammology

 

 

 

 

 

 

                                                                                               پروفیسور دوکتور عبدالغفور ارصاد

 

Anatomophysiology

                                                  

 

  در حال حاضر از هر دو نفر خانم یکی به دلیل بیماری ثدیه به داکتر مراجعه میکند.از هر چهار زن در نزد یک نفر biopsyَ انجام میشود و از هر 9 نفر خانم یکی مبتلا به کانسر ثدیه میشود.

ثدیه از جمله اعضای جنسی زنان است (به دلیل آن که تحت تاثیر هورمون های جنسی رشد میکند)به دلیل فعالیت ترشحی به غده ثدیه یا      mammary gland نیز موسوم است .

در زمان جنینی از فرورفتگی Ectoderm در انساج تحتانی خود بوجود میآید که این فرورفتگی ها به تعداد زیاد و در هر طرف به امتداد خطی هستند که از زیر بغل تا کشاله ران کشیده شده است اما معمولا در هر طرف یکی از آنها رشد کرده و به ثدیه تبدیل میشود لیکن به همین دلیل امکان مشاهده ثدیه های فرعی نیز وجود دارد. در جنس مذکر نیز ثدیه دیده میشود اما به صورت ابتدایی باقی میماند در زنان نیز اندازه ، شکل و ساختمان ثدیه در سنین مختلف و در حالات فزیولوژیک خاص مانند قاعدگی ، حاملگی ، شیر دهی و یا ئسگی متفاوت است اندازه و رشد آن در زمان حاملگی و شیر دهی کامل تر است و نسج ترشحی یا غدد بیشتر دارد .

ثدیه در زنان بالغ برجستگی گردی است که در درون Fascia سطحی قسمت بالایی قفسه صدری روی عضله Pectorals maj قرار دارد . برجستگی مخروطی یا استوانه ای شکلی به نام نوک ثدیه یا Nipple در سطح آن قرار دارد که رنگ آن تیره تر از جلد ثدیه است و در حاملگی نیز تیره تر میگردد . اطراف این برجستگی را نیز دایره تیره بنام هاله یا Areola میپوشاند قنات های شیری در نوک ثدیه باز میشود ، نوک ثدیه حاوی عضلات ملسا است بنابرین در موقع تحریک برجسته تر میشود . بطور کلی ساختمان ثدیه حاوی تعدادی الویول ها و قنات های شیری میباشد که در غالب 15 تا 20 لوب قرار دارند ، لوب ها بوسیله نسج منضم از هم جدا هستند لذا میتوان گفت که حبابچه ها یا الویول ها وقنات ها توسط نسج منظم لیفی شحمی یا Fibro adipose احاطه شده اند . الویول ها داخل لوبول قرار دارند و نیز تعدادی قنات داخل لوبولی در هر لوبول دیده میشودند که باهم مجرای بین لوبولی را تشکیل میدهند. چندین مجرای بین لوبولی تشکیل یک مجرای لوبی یا مجرای شیری Lactiferous را میدهند که ترشحات یک لوب را مستقیماً و مستقلاً تخلیه میکند . بنابرین تعداد قنات ها و لوب ها باهم برابر اند. هر لوب وقنات آنرا میتوان یک غده مستقل Tubo alveolar دانست که به طریق Apocrine ترشح میکند. در هر الویول تعدادی حجراتی ترشحی و حجرات Myoepitelial وجود دارد . حجرات ترشحی تحت تاثیر هورمون های هیپوفیزی و تخمدانی ترشحات خود را داخل الویول ها میریزند و حجرات عضلانی هنگام مکیدن شیر را به جریان میآورند . هنگام مکیدن آخذه های نوک ثدیه و ناحیه هاله تحریک عصبی را به هیپوفیز برده از آنجا Oxytocine ترشح میگردد . این هورمون حجرات Myoepithelial و عضلات نوک ثدیه را تحریک کرده باعث دفع شیر میگردد . همانطور که ذکر شد ساختمان ثدیه برحسب سن ، حاملگی و زمان شیر دهی متغیر است.

ثدیه تا سن بلوغ شامل تعدادی مجاری و سینوس ولی فاقد الویول میباشد. پس از سن بلوغ تحت تاثیر هورمون استروجن الویول های غیر ترشحی بوجود میآید که در این زمان نسج شحمی زیاد در ثدیه دیده میشود. در زمان حاملگی تحت تاثیر هورمون های استروجن و پروجسترون پلاسنتا الویول های ترشحی بوجود میآیند. در زمان یائسگی و پیری ثدیه کوچک واتروفیک میشود و ساختمان الویول ها و قنات های شیری تغیر ماهیت پیدا میکنند .ماده ترشحی ثدیه را شیر میگویند که حاوی هر شش نوع مواد غذایی اصلی یعنی آب ، املاح ، ویتامین ، پروتیین ، کاربوهایدریت ، و شحمیات میباشد. علاوه بر آن دارای انتی بادی نیز میباشد لذا تغذیه با شیر مادر برای اطفال برتری دارد . متاسفانه بعضی از امراض مانند Tb از طریق شیر به شیرخواران منتقل میگردد و همچنین بعضی دواها نیز از طریق شیر دفع میگردد بنابراین مادران شیر ده در مصرف ادویه باید احتیاط را رعایت نموده و تحت نظر داکتر ادویه ها را استعمال نمایند. خون ثدیه بوسیله شاخه های شریانی Thoracic از شریان های ابطی Internal thoracic و Intercostals تامین میگردد. خون وریدی ثدیه نیز به همین ترتیب تخلیه میشود . اعصاب بین الضلعی شاخه های حسی برای ثدیه میدهد . نوک ثدیه حاوی گیرنده های حسی فراون است نظر به اهمیت لمف ثدیه در انتقال امراض کانسری این ناحیه به سایر نقاط باید جریان لنف ثدیه مورد توجه قرار گیرد.

 

Breast examination

چون علاوه برالتهابات ثدیه تومور های سلیم و خبیث ثدیه نیز به کثرت دیده می شود لذا لازم است تا هر مریضی که از یک کتله ثدیه شاکی باشد بصورت دقیق و اساسی مطابق معیار های علمی معاینه، تشخیص و تداوی گردد.

برای تشخیص درست لازم است تامعاینه اساسی اجرا شود. در پهلوی اهتمامات کافی راجع به دوام کتله ، طرز نشو و نمای آن ، موقعیت ، قوام کتله و موجودیت درد مخصوصاً در وقت تحیض و موجودیت درد در شانه ، ستون فقرات و حوصله باید تحریر شود زیرا هریک از آن قسمت بالخاصه دارد. مثلا درد در التهاب ثدیه همیشه موجود بوده اما در Fibro adinosis و Chronic interstitial mastitis درد در وقت تحیض موجود میباشد. و نیز در کانسر های پیشرفته ثدیه موجودیت درد در شانه و یا ستون فقرات امکان Metastasis را به خاطر میآورد. محصلین باید بخاطر داشته باشند که کانسر ثدیه در مرحله اول بدون درد است تنها در مرحله نهایی دردناک میشود. همچنین اگر افرازات از حلیمه موجود باشد باید راجع به کمیت و کیفیت افرازات دقیق شد چه افرازات خون دار در papilloma قنات و یا کانسر قنات یا افرازات مصلی برای سیست ها احتباسی Fibro adenosis و افرازات قیحی به Absces و همچنین افرازات شیری به Glactocel ( یکی هایدروسیل است که محتوی آن شیر مانند است ) کاملاً وصفی میباشد .

 

 

 

Local examination :

جهت معاینه صدر مریض کاملاً برهنه گردد تا هردو ثدیه قابل رویت  شده بتواند. معاینه چنین مریضان به سه حالت ( ایستاده ، دست ها به پهلو ‹خمیده به قدام› و به حالت استجاع ظهری ) انجام میگردد. زیرا کش شدن حلیمه در مراحل ابتدای کانسر ثدیه قابل دید میباشد. بلخاصه که موقعیت دست ها که بلند گرفته شود.

تفتیش :

1.      هر دو دست به پهلو قرار گیرد .

2.      هر دو دست مریض بالای سر آن قرار میگیرد.

3.      هر دو دست مریض بالای حوصله آن قرار میگیرد.

4.      به وضعیت خمیده طوری که مریض تنه خود را به قدام خم مینماید هر دو ثدیه از صدر آزاد میشود. که در هر چهار حالت حلیمه ثدیه و کش آن شدن تثبیت میگردد.

1.        حلیمه یا Nipple :

الف: موقعیت هر دو حلیمه با هم مقایسه گردد. طرق اندازه آن از ترقوه الی حلیمه و از خط متوسط الی حلیمه اجرا میشود.

ب: اندازه و شکل حلیمه : دیده شود که حلیمه ثابت، هموار ویا کش شده میباشد. چه در صورت هموار بودن آن شاید در تحت آن Cyst موجود باشد در صورت کش شدن حلیمه موجودیت کانسر مورد بحث است.

2.         Areola

3.         ترکیدیگی یا Crack Fissure یا قرحات- Eczema افرازات و پندیدگی ها یادداشت گردد.تغیر رنگ نیز مدنظر باشد. زیرا در مرحله مقدم Paget’s رنگ Areola قرمز یا سرخ میگردد که بعد از تخریب شدن یک جرحه خوندهنده باقی میگذارد و هم کش شدن حلیمه و Retract آن علامه یک کانسر را بیاد میآورد.

4.         جلد بالای ثدیه : جلد احمراری در واقعات التهاب ثدیه یا (Mastitis) ، Paeud’s orange در کانسر  کاملاً وصفی است .

5.        خود ثدیه :

الف: موقعیت-دیده شود که تغیر موقعیت در ثدیه موجود است یا خیر؟

ب: اندازه و شکل آن نیز تفتیش گردد. بعضاً در مرد ها ثدیه بزرگ میشود که Genicomastia یاد میشود.

6.بازوی متورم- این حادثه در اثر بندش طرق لنفاوی ابطی پیدا میشود.علاوتاً این حالت بعد از عملیات های Radical mastectomy نیز در اثر کشیدن عقدات لنفاوی ابطی بوجود میآید.

7. ثدیه مقابل در معاینه باید هردو ثدیه معاینه گردد. زیرا بعضی امراض دو طرفه میباشد مثلاً Fibroadenosis هر دو ثدیه را مصاب میسازد. اما نادراً کانسر در مراحل بسیار پیشرفته دو طرفه شده میتواند.

جس:

هرگاه بالشت در تحت کتف طرف ماوف گذاشته شود معاینه را سهولت بخشیده و بعضاً ضرورت میآفتد که دست مریض بالای سرآن قرار داده شود. در ابتدا معاینه توسط سطح هموار دست یعنی کف دست اجرا شود موقعی که کدام کتله دریافت شد معاینه توسط دو انگشت یعنی انگشت شهادت و انگشت بزرگ اجرا میگردد. نکات آتی در حین معاینه در نظر گرفته شود .

1.         حرارت موضعی

2.         موقعیت

3.         جسامت و شکل

4.         سطح آن(لشم در Fibro adinose ودرشت در Carcinoma )

5.         حوافی ( منظم و قاطع در تومور های سلیم و نامنظم در تومور های خبیث)

6.         قوام ( نرم ، سخت و Cystic )

7.         التصاق آن به جلد : موقعی که کتله به طرف بالا ، پایین و یا یک جانب حرکت داده شود التصاق جلد به تومور فهمیده شده میتواند .

8.         التصاق آن به نسج ثدیه( در کانسر ثدیه کتله با ثدیه یکجا حرکت مینماید )

9.         التصاق آن به صفاق و عضلات تحتانی ( که در صورت بلند کردن دست کتله به سمت حرکت عضله صدر حرکت مینماید)

10.      التصاق آن به جدار صدر

11.      معاینه Transillumination که این معاینه در اطاق تاریک باید اجرا شود

12.      Mammography

معاینه عقدات لمفاوی :

عقدات لمفاوی بایست به دقت نزد مریضانی که یک کتله در ثدیه دارند معاینه هر دو در حالتی که عقدات کاملاً به حالت استرخا قرار داشته باشد صورت میگیرد.

الف: عقدات لمفاوی ابطی:

1.گروپ مرکزی یا Central nodes - با نوک انگشت دست راست ناحیه ابطی طرف چپ مریض و برعکس آن معاینه صورت میگیرد. طوری که دست چپ داکتر بالای شانه راست مریض و نوک انگشت های دست راست داکتر در ناحیه ابطی قرار میگیرد . درین حالت دست مریض کاملاً به حالت استراحت قرار دارد .

2. معاینه عقدات لمفاوی گروپ Apical به عین ترتیب معاینه صورت میگیرد صرف در اینجا نوک انگشتان تا جای که امکان داشته باشد بلند برده میشود .

3. گروپ لمفاوی صدری- که در التوای خط ابطی قدامی نزدیک به جدار صدر قرار دارد .

4. گروپ Brachial که در جدار جنبی ابط به ارتباط ورید ابطی قرار دارد .

5. گروپ Subscapular- که در التوای خلف ابط قرار دارد .

6. گروپ Deltopectoral هرگاه بزرگ شده باشد دربین عضله Deltoid ، Pectoralis maj و در تحت ترقوه جس میشود.

ب: عقدات لمفاوی رقبی:

گروپ فوق ترقوی زیادتر پرارزش بوده و جهت دریافت آن داکتر در عقب مریض قرار گرفته و توسط نوک انگشتان خویش فوق ترقوه را معاینه میکند .

 

 

التهاب حاد و تحت الحاد ثدیه

1.         Mastitis طفلی:

 این نوع Mastitisدر هر دو جنس تصادف میشود هر گاه در روز سوم و چهارم بعد از ولادت ثدیه کمی فشار داده شود یک قطره مایع بدون رنگ خارج میگردد. چند روز بعد از این افرازات شیر مانند خواهد شد بعد از هفته سوم افرازات از بین میرود. علت این Mastitis ها این است که هورمون منبه شیر مادر به حجرات ثدیه جنین نیز تاثیر مینماید. و ممکن است Mastitis ها به صورت Retrograde منتن گردد.

2.         Mastitis جوانی :

بیشتر نزد مردانی که در حدود چهارده سال عمر دارند دیده میشود. مریض از درد و پندیدگی ثدیه شاکی است. در 80 فیصد واقعات یکطرفه اما ثدیه مقابل نیز متاثر شده میتواند ثدیه در این حالت بزرگ و ارتشاحی است . در اینوع التهابات تقیح هیچگاه واقع نشده درد بعد از دوهفته برطرف گردیده اما ارتشاح ممکن است برای چند هفته ادامه یابد .

3.         Mastitis حاصل از تطبیق موضعی اشعه :

 معمولاً بصورت تحت الحاد دیده شده و نادراً تقیح مینماید.

4.         Mastitis ناشی از تراکم شیر :

 زمان جدا نمودن طفل از شیر و بعضاً در روز های اول شیر دادن بوقوع میرسد. که گاهی تقیح نموده و به Mastitis       انتانی تبدیل میشود .

5.         Mastitis انتانی:

به صورت حاد شروع نموده و از سبب منتن شدن هماتوم ، ترکیدگی حلیمه و آفات جوف انف و فم طفل بوجود میآید. اکثراً عامل آن از نوع Staph است که در مقابل penicillin مقاوم میباشد .

تداوی:

درصورت تراکم شیر بوسیله شیر کش تخلیه و خوبتر است تا برای یک هفته با تطبیق Stilbestrol توقف داده شود. اگر سیلولیت موجود بود انتی بیوتیک تطبیق شود در صورت تشکل آبسی تا بوجود آمدن fluctuation انتظار کشیده شود بعداً Drainage گردد.

6.         آبسه های مزمن داخل ثدیه : هرگاه جدار ثدیه توسط نسج فیبروز احاطه گردد این آبسه ها بوجود میآیند. تشخیص از Carcinoma خیلی مشکل است که البته ایجاب معاینه بیوپسی را مینماید .

7.         آبسه های مزمن Mammary fistula و Sub areola : 

8.         توبرکلوز ثدیه: در ممالک عقب مانده بیشتر تصادف میشود و ممکن است توام با توبرکلوز ریوی باشد. تداوی آن مانند Tb دیگر اعضا صورت میگیرد.

9.         Actinomycosis ثدیه: نادراً در ثدیه دیده میشود و بیشتر نزد خانم های دهقان مشاهده میشود.

10.      سفلیس ثدیه : بنمام Syphilitic mastitis یاد میشود برعلاوه شانکر ابتدایی حلیمه نیز ممکن است موجود باشد. تداوی آن مانند سفلیس های دیگر اعضا می باشد.

11.      آبسه های خلف ثدیه : در این صورت قیح در نسج حجروی خلف ثدیه قرار داشته در اکثریت وقایع با نسج ثدیه ارتباط ندارد.

معمولاً این نوع آبسه ها منشاً خود را از Tb اضلاع هیماتوم های منتن ناحیه ویا Empyema مزمن شش ها اخذ می نماید. در تداوی باید توجه به آفت ابتدایی بوده و شق تحت ثدیه باعث تخلیه قیح گردیده و بعد از التیام ثدیه به موقعیت اولی خود رجعت می نماید.

12.      مرض Mondor : این مرض عبارت ازThrombophlebitis اورده سطحی ثدیه و جدار قدامی صدر می باشد برعلاوه ممکن است آفت در بازو نیز تصادف شود. از نظر معاینه فزیکی ارتشاح تحت الجلدی حبل مانند Thrombophlebitis به قطر تقریباً 3 ملی متر و طول متفاوت وجود دارد. معمولاً این آفت با جلد التصاق داشته و قوام سخت و حبل مانند را دارا می باشد. یگانه تداوی محدود ساختن حرکات بازوی طرف مأوف است و آفت ظرف چند ماه بدون کدام اختلاط و سؤ شکل و یا نکس برطرف میگردد.

همچنان در تداوی آن از کمپرس گرم در مسیر ورید و مصرف Salicylate نیز استفاده به عمل میآید.

13.      Candida  :التهاب ثدیه با فنگس Candidia Albicans اغلب به شکل التهاب فنگس  سیستمیک با علایم خفیف تظاهر میکند. معاینات جلدی و سیرولوژی در این التهاب فنگس ارزش ندارند. تداوی شامل برطرف کردن علت اصلی مرض می باشد میتوان از ترکیبات محلول در آب نستاتین ویا کلوتریمازول نیز به منظور تداوی دوایی استفاده کرد مصرف استرویید ها و دوا های انتی باکتریل جایز نیست .

14.      هیدر آدنیت قیحی آریول ثدیه و اکزیلا مرض کمتر شایع است این التهاب مزمن از غدد بزرک سباسه واقع در سطح اپی تیلیال شروع می شوند. مبتلایان به اکنه مزمن استعداد بیشتری برای هیدرآدند دارند .

هیدرآدند واقع در مجموعه نوک ثدیه،آرول یا در اطراف آن ممکن است از نظر ظاهری به کانسر متاستاتیک ثدیه ، مرض Paget’s  نوک ثدیه آریول یا سایر التهابات حلیمه مزمن شباهت پیدا کند.اگر هیدر آدند به نوک ثدیه محدود باشد پرانشیم ثدیه سالم می ماند آبسه در آن تشکیل نمی شود و ضایعه دیگر در مموگرام مشاهده نخواهد شد. تداوی با هدف کنترول عکس العمل التهابی توسط ریشه کن کردن التهاب در سیستم غددی آپوکرین انجام میگیرد. قطع کردن و خارج کردن محراق التهابی را میتوان با استفاده از بی حسی موضعی یا عمومی انجام داد. نقایص بزرگ جلدی با فلاپ جلدی از ثدیه همان طرف یا گرافت جلدی از جای دیگر پوشاند.

 

Fibro adenosis

Chronic Masitis

Chronic displastic mastitis

 

عبارت از تغیرات فزیولوژیک نسج ثدیه است که در زمان قطع طمث بوقوع میرسد.

منظره سریری:

 این آفت ممکن است در هر سن وسال بعد از جوانی تصادف شود اما در زمان Menopause بیشتر تصادف میگردد. این آفت اغلباً درنزد دختر های خانه ، خانم های متاهل بدون طفل ، خانم های که از شیر دادن با ثدیه خود به طفل خودداری مینمایند بیشتر دیده می شود. بنابراین چنین فکر میشود که آفت زیادتر در ثدیه های دیده می شود که از وظیفه آنها جلوگیری شود . مریضه معمولاً از موجودیت درد در یک ثدیه شاکی بوده و درد قبل از تحیض احساس می شود. در معاینه فزیکی در هردو ثدیه نودول های خورد قابل جس می باشد که این نودل ها حجم خورد داشته وتوسط معاینه دو انگشت بخوبی جس میگردد و هم توسط کف دست کتلات بصورت مبهم جس خواهد شد. این کتلات بصورت آزاد در داخل ثدیه قرار داشته و به صفاق صدر و جلد التصاق ندارد. حلیمه کش شده بوده بعضاً افرازات سبز تاریک خارج می شود. غدوات لمفاوی ابطی در این آفت کمی بزرگتر بوده قوام آن نرم و دردناک بوده از نظر Pathology هرگاه ساحه مأوفه در ثدیه توسط یک پل قطع شود رنگ سفید یا زرد را نشان می دهد . هیچ گاه رنگ فولادی Carcinoma  را ندارد. در اینجا باید علاوه نمود که اکثر جراحان و پتالوژیست ها به این عقیده می باشند که این آفت Pre-cancerous نمی باشد اما برخی به این عقیده اند که آفت Pre-cancerous است .

1.         برای مریض خاطر نشان گردد که آفت Pre-cancerous نیست

2.         تثبیت ثدیه توسط plaster یا سینه بند نیز با ارزش است .

3.         در صورت قطع طمث درد ها معمولاً برطرف شده و حتی این کتلات ممکن است غایب گردد .

4.         هرگاه در Fibro adenosis مریض از درد ثدیه شاکی بود Analgesic تجویز گردد.

5.         اگر بعد از سپری مدت زمان کتله غایب نشد تحت شرایط Local anesthesia ، Aspiration شود .

اگر مایع بسیار روشن بود حجم کتله هم کم شد معنی اینرا دارد که Cyst ساده بوده است . اگر مایع به قسم خوندار و زرد رنگ بنظر رسد احتمال Cyst adenocarcinoma بوده که کتله بعد از Aspiration نیز موجود است و ایجاب Urgent Biopsy را می نماید اگر بعد از Aspiration مایع داخل نشد باید biopsyانجام شود و یا ذریعه Fine needle aspiration مواد اخذ و حجرات به معاینه سایتولوژی فرستاده شود اگر نتیجه بازهم Fibro adenoma بود تحت شرایط Local anesthesia عملیات گردد.

 

 

تومور های سلیم ثدیه

1. Ductus-Papilloma :

اکثراً یکطرفه بوده اما هر دو ثدیه را نیز مصاب ساخته میتواند و یا ممکن است در عین ثدیه دو یا زیاد تر قنات را مصاب سازد.

منظره سریری:

معمولاً در خانم های که سن شان بین 35-50 سال قرار دارد دیده شده قبل از سن 35 سالگی نادراً تصادف می شود . اکثر وقایع افراز به قسم خون روشن یا مایع خون دار سیاه از حلیمه، یگانه عرض را تشکیل می دهد. نادراً افرازات ثدیه درین مرض بدون خون می باشد . در معاینه بعضاً یک کتله cystic در تحت Areola قابل جس است که در اثر وارد نمودن فشار بروی کتله افرازات از آن خارج می گردد. چون امکان تحول آفت به Carcinoma قنات موجود است لذا در تداوی آن بیشتر دقت گردد. تشخیص بوسیله x-ray یعنی Ductogram ممکن Lesion را وضع سازد.

تداوی:

برداشتن ثدیه معمولاً ضرور نمی باشد. و ثدیه قبل از عملیات نباید فشار داده شود زیرا در اثر فشار خون و افرازات قنات خارج شده و یافتن قنات مأوف در هنگام عملیات مشکل خواهد بود . اگر کتله موجود بود باید Excision گردد و نمونه آن برای انجام معاینه به شعبه پتالوژی فرستاده شود. اگر کتله جس نشد باید قناتی که از آن Discharge صورت می گیرید برداشته شود.

2. Fibro adenoma : 

از نظر سریری به دو دسته تقسیم می شود سخت و نرم

1. Pericanalicular 

2.Intracanalicular

اما در اکثر تومور ها هردو حالت قابل ملاحظه می باشد.

a)      Fibro adenoma  سخت:

مریضه بین سنین 14-30 قرار داشته و در اکثریت وقایع تقریباً در سن بیست ویک سال تصادف می شود. مریضه از یک کتله در ثدیه خود شکایت می نماید کتله مذکور لشم، سخت و متحرک بوده و بنام موش ثدیه یا Breast mouse یاد می شود .

 

 

ein Bild

 

 

  fig 1. fibro-adenoma                                                                           

 

 

           

تداوی:

عبارت از Excision تومور بوسیله یک شق تحت الجلدی ثدیه می باشد. چون کتله مذکور دارای کپسول است لذا عملیات جراحی آن به آسانی صورت می گیرد.

b)     Fibro adenoma نرم:

یک تومور مشخص موضعی بوده بیشتر در سنین 35-40 سال تصادف می شود. بعضاً دو طرفه بوده و نظر به شکل فوق الذکر عمیقتر قرار دارد و نیز تحولات Cystic و Sarcomatous بعضاً اتفاق افتاده می تواند. تداوی عبارت از برداشتن تومور است.

3. Papillary cyst adenoma:

این نسج متشکل از Cyst های متعدد اند که Papillomatous در آن صورت گرفته است این حادثه Papillomatous به اندازه وسیع است که جوف Cyst  را کاملاً مملو ساخته و به آن قوام سخت می دهد در این حادثه ممکن است افرازات خوندار از حلیمه خارج شود.

تداوی:

این حالت کاملاً سلیم بوده و برداشتن قنات به صورت موضعی یگانه تداوی آن می باشد.

4. Phyllod’s tumor :

یک تومور ناشایع ثدیه است که مشابه آن در سایر ارگان ها نیست 75 فیصد سلیم و 25 فیصد از نظر هستولوژیک خبیث است و تشخیص پتالوژی آن مشکل می باشد و بسیاری از تومور های سلیم بعلت Excision ناکافی عود میکند ولی Cystosarcomphyllods خبیث بیشتر از بقیه عود می کند و در صورت عود تداوی آن Total mastectomy می باشد برای تشخیص تفریقی بین تومور های سلیم Phyllod فیبروادینومای جوانان هیچ روش پتالوژی قابل اعتماد وجود ندارد . محراق های Calcification و نکروز در هر دو نوع تومور سلیم و خبیث در Mammography مشاهده می شوند. بنابرین تشخیص تفریقی آنها از طریق Mammography ارزش کمی دارد. گاهی تومور سلیم Phyllods را از نظر پتالوژی نسجی نمی توان از تومور های بزرگ فیبورادینما فرق داد روش تداوی تومور Phyllod متفاوت و مورد بحث هستند . حداقل کار این  است که تومور های کوچک Phyllod همراه با حاشیه از نسج سالم ثدیه (1 سانتی متر یابیشتر) برداشته شوند . باید محل قبلی مجدداً جراحی و با Excision کافی برداشته شود در تومور های بزرگ Phyllod بخصوص آنهای که عناصر خبیث هستند Mastectomy ساده برای انجام تداوی ضرور است بدلیل اینکه Metastasis لمفاوی نادر است جستجو در ناحیه ابطی توصیه نمی شود.

 

 

تومور های خبیث ثدیه

1. Sarcoma :

 Sarcoma 0.5 فیصد تومور های خبیث ثدیه را تشکیل می دهد بعضی از این تومور ها از فیبروادینوما منشأ میگیرد از نظر سریری تشخیص تفریقی Sarcoma از Medullary carcinoma بسیار مشکل است اما موجودیت نواحی استحالوی Cystic امکانیت Sarcoma را تقویه می نماید اگر این تومور ها با کارد قطع گردند دارای رنگ خاسف و شکنند می باشند. Sarcoma زیادتر نزد خانم های بین سنین 30 تا 50 سال دیده می شود تداوی آن عبارت از Mastectomy ساده با تداوی شعاعی می باشد.

 

 

 ein Bild

 

.sarcoma                           

2. Carcinoma : تا هنوز سبب کانسر های ثدیه دانسته نشده است مریضه اکثراً موجودیت تومورها را در ثدیه خویش مربوط به ترضیض می داند اما بعید بنظر می رسد که ترضیض در این حادثه رول اساسی داشته باشد حادثه کانسر ثدیه نادراً هر دو ثدیه را به عین زمان مصاب می سازد خانم ها بین سنین 50 سال مصاب به این نوع تومور ها شده می توانند بیشترین واقعات مرض نزد خانم های که ازدواج نکرده اند یاکمتر باردار شده اند راپور داده شده است بعضی شواهد موجود است که مکیدن شیر واقعات کانسر ثدیه را کاهش می دهد هر قسمت ثدیه ممکن است مصاب کانسر شود اما بیشتر در مربع علوی وحشی تصادف می شود متاسفانه تعداد زیادی از مریضان اظهار می نمایند که مدت ها قبل در اثنای شستن بدن خویش متوجه تومور شده اند لاکن آنرا جدی تلقی نکرده اند زیرا عموماً این تومور ها در ابتدا بدون درد می باشند و زمانی که مریضه به داکتر مراجعه می نماید احتمالاً طور اوسط هشت ماه از متوجه شدن مریض از تومور میگذرد . از اینرو باید از تمام خانم ها  تقاضا به عمل آید که به مجرد متوجه شدن به تومور ثدیه فوراً نزد داکتر مراجعه نمایند تا تومور در مراحل ابتدای آن تشخیص و تداوی گردد.

اتیولوژی کانسر ثدیه:

عوامل ژنتیکی:

1.     کانسراسپورادیک: عبارت ازابتلا به کانسر ثدیه در فردی که هیچ گونه سابقه خانواده گی در دو نسل شامل خواهر، فرزندان، والدین، عمه ها ، خاله ها، ومادرکلان نداشته باشد.

2.      کانسرثدیه نوع فامیلی: مریض مبتلا به کانسر ثدیه دارای سابقه خانواده گی کانسر ثدیه در وابستگان نسل اول یا دوم که تعریف کانسر ارثی ثدیه در مورد آنها صدق نمیکند.

3.      کانسر ثدیه نوع ارثی: مریض مبتلا به کانسر ثدیه با سابقه فامیلی مثبت از نظر کانسر ثدیه وگاهی سرطان های وابسته مثل سرطان مبیض، کولون و وقوع زیاد و طرح عامل مستعد کننده کانسر با قدرت انتقال درشجره نامه و سایر عواملی که از کانسر ارثی ثدیه حمایت میکنند شامل سن پائین، درهنگام یائسگی وقوع بیشتر کانسر دوطرفه ثدیه وسایر کانسرهای اولیه متعدد میبا شد.

 

 

 ein Bild

 

. fulminant erysipeloid cancer                         

 

رژیم غذائی:

رابطه بین مصرف شحم حیوانی وکانسرثدیه وجود دارد. مصرف غذاهای سرخ کرده وسرشار ازشحم میتواند وقوع کانسرثدیه را دو برابر کند. مقدار وکیفیت شحم هردو بالای وقوع کانسر ثدیه تأ ثیر دارند.

مصرف هومون ها:

مصرف هومون OCP دراوسط دوران حاملگی 39-25 سالگی تأثیر در افزایش ونوع کانسر ثدیه ندارد.

چاقی : وقوع کانسرثدیه درافراد چاق 5/1 تا 2 برابر بیشتر است.

ولادت و حاملگی :

عقیمی ونازائی درمقایسه بازنانیکه حامله شده اند و ولادت کرده اند با احتمال بیشتر وقوع کانسر ثدیه همراه است. هرچه سن اولین حاملگی کمتر باشد خطر پیدایش کانسرنیز به همان نسبت کمتر میشود. خطر وقوع کانسرثدیه درزنانی که اولین حاملگی کامل آنها پس از 30 سالگی است حتی از زنانیکه حامله نشده اند ویا ولادت نکرده اند نیز بیشتر خواهد بود.

نئوپلازم های متعدد واولیه :

خطر وقوع کانسر درثدیه مقابل در زنان مبتلا به کانسر ثدیه 3-4 برابر بیشتر است درزنانیکه سابقه فامیلی کانسر ثدیه دارند خطر کانسراولیه ثدیه مقابل بیشتر میشود.

 

 

 ein Bild

 

 Recurrent cancer                                

 

تابش اشعه :

تابش اشعه خطر بروز کانسر ثدیه را افزایش می دهد. کمتر از 1% سرطانهای ثدیه درنتیجه انجام رادیوتراپی تشخیصی است. رادیو تراپی کانسر ثدیه ممکن است خطرمریضی درثدیه دیگر را افزایش دهد. خطر وقوع کانسر ثدیه پس از رادیوتراپی سرطان عنق رحم ( به علت کاهش استروژن ها) کم میشود.

جنس :

در برابر هریک مورد کانسر ثدیه در مردان صد مورد کانسرثدیه درمورد خانمها اتفاق می افتد.

 

 

انتشار کارسینوما ی ثدیه :

 .aانتشارموضعی :

تومورهای ثدیه از باعث بزرگ شدن آن ممکن است قسمت های دیگر را مورد حمله قرار داده ونیز امکان دارد که جلد، عضلات، صدروجدار صدر رااشغال نماید.

 .bانتشارلمفاوی :  

انتشار لمفاوی ازدوطریق امکان پذیراست .

1. به صورت emboli های حجرات خبیث ازطریق جریان لمف.

2. ازطریق نفوذیه : تعین نشو و نمای  تومور یا حجرات توموری در قنات های لمفاوی از همین طریق دومی عقدات لمفاوی ابطی وعقدات عمیق ثدیه نسبتاً به صورت مقدم اشغال شده و بعداً عقدات لمفاوی فوق تر قوی وثدیه مقابل وعقدات منصف مورد حمله قرار میگیرند. بالاخره امکان اشغال عقدات بعید تر از همین طریق موجود است.

 

C . انتشار از طریق جریان دموی:

از طریق خون metastasis عظمی یعنی اضلاع ، فقرات قطنی، فخذ- فقرات صدری و قحف به وقوع میرسد. در اضلاع و فقرات کسر های پتالوژیک اغلبا" به وجود آمده میتواند. در اکثر وقایع میتاستاز های کبدی و دماغی از طریق جریان خون بوده اما ممکن است میتاستاز  کبدی از طریق لمفاوی بین عضله مستقیم بطن و رباط falciform صورت بگیرد .

 

 

+ نوشته شده در  چهارشنبه 1386/02/12ساعت 12:29  توسط دوکتور راحل Dr. Rahil  | 

Goiter

                                               

Mammology 

acute MI

Anatomic pictures 

preeclampsia

 goiter

 ضایعات مفصلی

 

Thyroid

 

 

غده درقیه

 

 

 

                                                                                                

                                                                                             دوکتور محمد جان شفیق

 

 

 اناتومی غده درقیه:                                                                                             

 

 

غده درقیه از نظر جسامت یکی از غدوات بزرگ افراز داخلی مباشد و از نظر اناتومی متشکل از دو فص میباشد که به دو طرف trachea قرار دارد این دو فص توسط یک ساختمان باریک و نازک بهم وصل شده که بنام Isthmus یاد میشود از لحاظ موقعیت در قدام trachea طوری قرار گرفته که کنار علوی isthmus به حافه سفلی غضروف cricoid توافق مینامید.

از لحاظ جسامت محور طولانی هر فص 4 سانتی متر و محور عرضانی شان 2-2.5 سانتی متر و قسمت isthmus 2 سانتی متر غرض و 2 سانتی متر قطر دارد.

وزن مجموعی هر دو فص و مضیق ان در حدود 20 گرام میباشد. صمیمی ترین ارتباط اناتومیک این غده با اعصاب راجعه (Nn.Recurent) راست و چپ ، Para thyroid  و شزن میباشد.

فیزیولوژی و بیوشیمی غده درقیه:

ار نظر فزیوبیوشمی وظیفه مهم غده درقیه ذخیره نمودن مقدار کافی Iodide برای تشکل ، ذخیره و افراز thyroxin میباشد.

به اساس تجارب و تحقیقات جدید دانسته شده که thyroxin عبارت از T4 ( tetra iodo thyronin  ) و T3 ( tri iodo thyronin ) به تناسب 3 و 1 میباشند. در اشخاص بالغ در ظرف 24 ساعت مقدار T4) 75micgr) و (T3) 25micgr افراز میشود.

مواد خام برای ترکیب دو ماده فوق عبارت از iodide و thyrosine  میباشد.

عنصر آیودین بیشتر با آب آشامیدنی و بعضی مواد غذائی داخل عضویت گردیده که امتصاص آن از طربق معدی معائی بسرعت صورت میگیرد و به دوران خون به شکل iodide  داخل میشود این ماده از دوران خون توسط حجرات غده درقیه ربوده شده و با یک میخانیکیت بخصوص آنرا 2 برار نسبت به غلظت آن که در خون داشته است غلیظ و در خود ذخیره میکند این مواد در حجرات درقیه خاصیت ترکیبی نسبتا" سست با  مواد پروتینی داشته که توسط peroxidase ها oxidase میگردد بعد از این مرحله Globulin  درقیه را به موقیعت 3 و 5 حلقه تیروزین Iodinate  مینماید.

 

تجارب لابراتواری غده درقیه:

1 . Basal metabolism :

این معاینه برای اندازه گیری فعالیت میتابولیک هورمون تایروکسین اجرا میشود و توسط اندازه مصرف اوکسیجن ذریعه مریض تحت شرایط نورمال محیطی تعین میشود نتیجه این تجربه در حالات فرط فعالیت درقیه زیاد و در حالات تفریط فعالیت آن کم میشود.

2 . P.B.I:

یک تجربه لابراتواری که از مدتی در مورد مطالعه این غده محول است عبارت از تعین مقدار PBI میباشد که مقدار آن در حالت طبیعی 4-8micgr/100 cc خون میباشد که در حالت پرکاری و کم کاری غده زیاد و کم میشود.

3. B.E.I ( Buthanol Extractable Iodine):

این تجربه عبارت از مجزا ساختن هورمون درقیه از پروتین های پلازما بوسیله بوتانول میباشد که عدد نومال آن 3.5-7.5 micgr در صد سی سی  خون میباشد.

4. Radioactive Iodine Up tack:

در این تجربه یکمقدار بسیار جزئی آیود رادیواکتیف ( I3 ) را محلول ساخته به مریض میخورانیم و 4 - 6 و  24 ساعت بعد مقدار جمع شده این ماده را در غده درقیه محاسبه مینمائیم در حالت نورمال مقدار جذب شده این ماده در غده 20 تا 40%  میباشد.

در اشخاص مصاب فرط فعالیت غده درقیه به 50 تا 80% میرسد در حالیکه در مصابین تفریط فعالیت عدد مذکور کمتر میباشد در این تجربه مخصوصا" در مبتلایان فرط فعالیت درقیه مقدار فیصدی جذب این ماده بعد از 24 ساعت کمتر از مقدار فیصدی ساعات 4 و 6  است که این علامه دلالت به فرظ فعالیت شدید درقیه مینماید.

 

5. تعین T4:

در این اواخر در لابراتوار های مجهز اندازه گیری T4 قابل اجرا میباشدکه بهترین و حساسترین تجربه برای غده درقیه بوده و مقدار نورمال T4 در این تجربه 1.5-3.5micgr/100cc خون است.

6 . Thyrotropin Stimulation Test ( TST):

در این تجربه جذب آیود رادیواکیتف قبل و بعد از اجرای تجربه با T.S.H برای سه روز اندازه گیری میشود این تجربه بیشتر در مورد تشخیص تفریقی تشوش ابتدائی و تالی درقیه معمول است چنانچه در این تجربه اگر کم کاری درقیه ابتدائی باشد جذب یود تغیر نمیکند در حالیکه اگر ثانوی باشد یعنی از سبب تفریط فعالیت غده نخامیه باشد جذب یود رادیواکیتف افزایش نموده نزدیک به حد طبیعی میشود.

7. عملیه ) Scanning  عکس برداری شعاعی):

این تجربه به منظور دریافت فعالیت ندول های غیر طبیعی در نسج درقیه بکار میرود و به این وسیله نودول های فعال و غیر فعال غده درقیه فهمیده میشود.

 

 

 

 

Goiter

جاغور

تعریف:

تمام هایپرتوفی های غده درقیه که التهابی، کستیک و کانسروز نباشند زیر نام جاغور مطالعه میشود.

جاغور ها در بغضی مناطق بصورت Endemic دیده میشود که در این مناطق بر علاوه انسان ها بعضی حیوانات اهلی نیز به آفت مصاب میشوند این مناطق عموما کوهستانی بوده در بعضی دره های آن جاغور بصورت اندمیک دیده میشود مثلا در بعضی مناطق کوهستانی فرانسه ، اسپانیا، امریکا، مکزیک، افریقا، افریقا و آسیا.

بصورت عموم در تما م مناطق کوهستانی دنیا جاغور دیده میشود.

جاغور بصورت sporadic تقریبا در هر جا دیده میشود که این جاغور ها آنقدر محجم نبوده به شکل Cystic و نودولیر میباشد. در خانم ها زیادتر تشکل مینماید.

بعضی جاغور ها بصورت Epidemic  هم دیده میشود که افراد یک مکتب ، فابریکه و یا قشله عسکری مصاب آفت گردیده اند این شکل Epidemic  نادر بوده و به بسیار زودی تماما شفایاب میگردند.

Etiology:

تا هنوز واضحا معلوم نیست و عوامل مختلف ذیل را در تشکل جاغوز زیدخل میدانند:

  1. آب های آشامیدنی در جاغور رول بارز دارند مثلا"بعضی اشخاص که از یک چشمه آب آشامیدنی خود را میگیرند در نزد آن ها بصورت اندمیک جاغور پیدا میشود.

علاوه بر انسان ها حیواناتیکه از این چشمه آب مینوشند هم مصاب آفت میگردند و اگر انسان ها و حیوانات از این ناحیه بجای دیگری نقل داده شوند تا برای یک مدتی از آب یک ناحیه دگر مصرف کنند در نزد آن ها جاغور تشکل نمیکند.آب باران و آب هایکه از ذوب شدن برف ها بوجود میآیند سبب تولید جاغور شده نمیتوانند لیکن آب های زیر زمینی ایکه بعضی اراضی را عبور میکنند سبب جاغور شده میتواند فلتر نمودن و جوش دادن این آب ها از خاصیت شان نکاسته و مانع ضخامه درقیه شده نمیتواند.

بعضی مولفین ادعا میکنند که موجودیت و یا مفقودیت بعضی الکترولیت ها در آب های یک منطقه باعث جاغور میشوند مثلا" موجودیت مس و یا املاح Mg و مفقودیت یود و یا کلسیم باعث تولید جاغور میگردند لیکن تا حال رول یکی از عوامل فوق بصورت یقین معلوم نگردیده است.

  1. صورت تغذی:

نیز در تشکل جاغور رول دارد مثلا اگر اطفال یک دهکده بصورت یونیفورم تغذی شوند به جاغور مبتلا میگردند و اگر رفت و آمد در آن دهکده زیاد شود و مصرف انواع مشروبات در آن محیط رواج یابد بدون شک تعداد مبتلایان به جاغور در آن دهکده کم شده و حتی بعضی مناطق کاملا از بین میرود.

برخلاف با خوردن بعضی مواد مثلا کلم و بعضی حبوبات توانسته اند که در بعضی حیوانات بصورت تجربوی جاغور تولید نمایند.

  1. محیط و فضاء:

هم در تشکل جاغور رول دارد و بصورت تجربوی ثابت گردیده که اگر بعضی موش ها را دریک ناحیه جاغور دار نقل بدهند با وجودیکه غذا و مشروبات آن ها را از یک جای دیگر تهیه نمایند این موش ها مصاب جاغور میگردند و اگر این موش ها را بصورت دایمی در یک قفس انداخته و هوای فلتر شده برای شان رسانیده شود دیده شده که موش های  مذکور به جاغور مبتلا نگردیده اند.

  1. ارثیت:

بعضی ها ادعا دارند که ارثیت نیز در تشکل جاغور رول دارد ولی این مسایل تا بحال معلوم نگردیده است. چنانچه گفتیم در زن ها نسبت به مردان زیاد تر واقعات جاغور دیده میشود و تقریبا" وقوعات آن در نزد زن ها دو چند مردان میباشد و در سن بلوغ پیدا میشود و اگر بعد از سن 40 سالگی تشکل نماید باید ابتدا به کانسر غده درقیه فکر شود چرابعد از سن 40 سالگی جاغور سلیم ندرتا" تولید میشود.

این نقطه باید بخاطر باشد که در تشلک جاغور کمبود آیودین رول عمده دارد. اگر عضویت از خارج مقدار آیودین مورد ضرورت را نمیگیرد غده مذکور فعالیت زیاد کرده تا مقدار آیودین مورد احتیاج عضویت را بسازد و ازین سبب است که ضخامه مینماید.

 

 

Anatomopathology

 مطالعه Microscopic:

جاغور عموما ناحیه غده درقیه را اشغال میکند و بصورت نادر در یک ناحیه بعیدتر از ناحیه مذکور را نیز اشغال نموده میتواند، مثلا" ناحیه علوی صدر. و اگر غده های اضافی درقیه به ضخامه معروض میشوند البته نواحی دوتر از نواحی اناتومیک غده را نیز میتواند اشغال نماید. جاغور هایکه در ناحی درقیه جای دارند تقریبا" تمام غده را در بر میگیرد یعنی تماما" غده ضخامه میکند اما شکل و فورم خود را حفظ مینماید.اگر جاغور یک حصه غده را اشغال میکند مثلا فص راست و یاچپ و استثنا" مضیق غده را درین صورت یک عدم تناظر در عنق پیدا میشود.

یعنی ناحیه عنقیه غیر منظم معلوم میگردد.

اگر یک جاغور را قطع نمائیم دو منظره میدهد:

یکی جاغور ها منتشر میباشند که منظره شان مشابه است. در شکل پارانشیماتیف نسج ماوفه تقریبا" مشابه نسج غدوی است که این نوع جاغور را شکل Adenoid  میگویند و اگر نسج مذکور دارای حویصلات و حفیراتی که دارای مواد ژیلاتینی زردرنگ است باشد این نوع جاغور بنام جاغورKeloid                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   

    و یا Pseudo cystic یاد میشود.

در جاغور های منتشر که منشاّ آن نسج منضم میباشد نسج مذکور لیفی بوده و سخت میباشد و به رنگ سفید مایل دیده میشود اگربا کارد این نوع جاعور های لیفی قطع گردند یک قسم آبلرز شنیده میشود این جاغور ها رابنام جاغور لیفی یاد میکنند.

یک نوع جاغور عقدوی نیز موجود است که در این نوغ جاغور عقدوی Nodule ها در بین نسج غدوی به تعداد زیاد دیده میوشد یعنی در بین هر نودول نسج عقدوی که موجود است سالم میباشد اما نسج مذکور به واسطه فشار نودول ها به ضمور یا atrophy معروض میگردد نودول های مذکور را به آسانی میتوان از نسج غدوی خارج ساخت. بعضی از این نودول ها سخت و لیفی بوده و سفید مایل میباشند بعضی آن ها koloid و برخی مملو از مایع بوده شکل cystic را میگیرند که بعضی این سیست ها به حجم خود افزوده و خیلی بزرگ میشوند و در بین آن ها یک مایع مصلی زرد رنگ تجمع مینماید بعضا محتویات کیست های مذکور نزفی میشوند که این ها را زیر نام hematocele درقی یاد میکنند.

بعضا" در جاغور های قدیمی calcification نیز شروع شده نسج آن سخت میگردد.

و بعضا" در جاغور ها اورده توسع مینماید که زیر نام varice  درقیه یاد میشود.

بعضا" جاغور ها در ناحیه عنق نبوده بلکه در قسمت علوی صدر ، در خلف عظم قص و خلف عظم ترقوه جای میگیرند.

یک نوع جاغور دیگر نیز موجود است که بنام جاغور aberrant یاد میشود و آن ها عبارت از آن جاغور های اند که در غدوات اضافی تشکل میکنند و ذریعه یک سویق لیفی به جسم درقیه مربوط اند این نوع جاغور های aberrant یا در  ناحیه قاعده لسان ، ناحیه ثباتی، فوق استرنوم ، داخل حنجره و شزن تشکل می نماید.

آفات مجاور جاغور:

جاغور ها موجب آفات میخانیکی اقسام مجاوره شده میتواند مثلا" از باعث یک جاغور محجم عضلات تحت لامی به ضمور معروض شده میتواند هم چنین این نوع جاغور ها بالای شرائن عنق ، اورده وداجی، عصب راجع و عصب حنجروی علوی فشار وارد نموده و موجب scoleus آن میگردد اما عموما" بالای شزن فشار و تضیق انرا سبب میشود که در نتیجه غشای مخاطی آن اذیمائی گردیده و جدار های آن تخریب میگردد در جاغور های خلف الحشوی یا داخل صدری خطر فشار بالای مری نیز موجود است.

مطالعه سریری جاغور های عنق:

تمام جاغور های عنق اعراض فزیکی داده میتواند.

اولین عرض عبارت از ضخامه غده است که این ضخامه را یا خود مریض متوجه میشود و یا اینکه اطرافیانش او را  متوجه میسازند. وقتیکه حجم جاغور تزاید نمود در ناحیه جنب عنق یک بر آمدگی منظم در تحت الجلد دیده میشود که در ناحیه مذکور جلد رنگ طبیعی خود را داشته برآمدگی مذکوز با جس متحرک مباشد و اگر به مریض گفته شود تا لعاب دهن خود را بلع نماید در هر فعل بلع کتله مذکور حرکت صعودی و نزولی نشان میدهد که این عرض دلالت به ارتباط کتله به غده درقیه مینماید.

با جس اگر جاغور از نوع منتشر باشد با جودیکه حجما" تزاید نموده اما شکل اناتومیک خود را حفظ میناید اما اگر جاغور در یک فص و یا یک قسمت یک فص تاسس نموده باشد شکل خود را تغییر میدهد با جس باید حجم جاغور را تخمین نمود که آیا تا به تحت عضله SCM رسیده یا خیر و هم چنین حدود سفلی آن را نیز باید تعین نمود که آیا قسمت علوی صدر را اشغال نموده است یا خیر و هم چنین به کتله حرکات جنبی و عمودی داده شود تا معلوم گردد آیا به اقسام مجاور التصاق دارد و یا خیر و نیز سطح جاغور دیده شود که واریس تاسس نموده است.

جاغور های که از نوع paranchematose  اند نسج شان الاستیکی میباشد و اگر از نوغ koloid اند تقریبا نیمه تموج اند البته جاغور های لیفی با جس سخت میباشند.

در جاغور های paranchematose سطح شان لشم و منظم بوده در حالیکه در جاغور های نودولر غیر منظم و فصیصی میباشندو نیز اگر حجم جاغور آنقدر زیاد نبوده و شکل خود را جسم درقیه حفظ نموده باشد گفته میتوانیم که از نوع paranchematose میباشد. و اگر بزرگ ،غیر منظم ،فصیصی و قوام نرم داشته باشد از نوع koloid است در صورتیکه با فشار کتله از حجم خود بکاهد و با جس نبضان نشان بدهد در آنصورت از نوع vascular محسوب میشود.

با وجود یکه بعضی جاغور ها خیلی محجم هم میشوند اما تشوشات وظیفوی نشان نمیدهند میتابولیزم                          مریض تغیر نمیکند و اگر بسیار دقت شود ممکن بعضی تشوشات جزئی ناشی از افراط یا تفریط وظیفه غده درقیه دریافت گردد. تزاید حجم جاغور ها مختلف اند، بعضی جاغور ها اگرچه محجم میشوند اما بخوبی قابل تحمل اند و کدام حادثه قابل ذکر نشان نمیدهند بعضا" نزد خانم ها در اثنای menstruation و یا حمل و دروقت مینوپوز حجم آن کم میگردد.

 اختلاطات جاغور:

بعضا" تنها از سبب تزاید حجم جاغور اختلاطات  میخانیکی رخ میدهد و تشوشاتی که در ابتدا پیدا میشود همیشه subjective میباشد مثلا بیمار عسرت بلع داشته و علاوتا" یک تضیق و کشش در عنق خود حس مینمایدو بعدا" تشوشات تنفسی ، تشوشات اعصاب راجع، تشوش در فعل بلع و حادثات قلبی تاسس میکند.

تشوشات تنفسی:

این تشوشات بسیار مهم بوده آواز مریض غور شده و متقطع میگردد عسرت تنفسس شکل دوامدار را می گیرد و بصورت ثانوی بالای جهاز تنفسی و قلب تاثیر می اندازد و اگر آفت مدتی از آن سپری شده باشد تغیردر شزن مانند هموار شدن آن رونما میگردد. این تشوشات با معاینه کلینکی دقیق قابل تعین است بعضا" این اختلال تنفسی  خصوصا" از طرف  شب  شکل شدید و حاد را بخود میگیرد که به آن Asthma goiter  می گویند. مریضان که در اثر حادثه فوق فوت گردیده اند یا به علت ضخامه شزن و یا از باعث فلج اعصاب راجعه و یا Spasm glottis معروض به asphyxia  شده و بعدا" هلاک گردیده اند.

تشوشات وظیفوی غدوی:

در سیر جاغور تشوشاتی مانند هیپو یا هایپرتایرویدیزم تشکل مینماید.

هایپوتایرویدیزم معمولا" در نواحی که جاغور به شکل اندمیک میباشد دیده شده اما هایپرتایرویدیزم در جاغور های توکسیک ( Basedew ) تشکل میکند که در ان شکل باید سایر اعراض و علایم مرض basedew پالیده شود مرض basedew بین سنین 20 -40 سالگی خصوصا" نزد خانم ها تاسس مینماید.حالت عمومی این مریضان تغیر نموده عموما از بی خوابی ، لاغری و تشوشات تناسلی شکایت مینمایند اظهار می نمایند  که بعد از یک ترضیض و stress  روحی علایم مریضی شان شدت کسب مینماید. مریضانیکه به basedew مبتلا اند اگر معاینه شوند دیده میشود که یک جاغور منتشر دارند اما بعضا" جاغور شان یکطرفه نیز میباشد. ضخامه غده حجم متوسط داشته سطح آن منظم بوده و با جس الاستیکیت نشان میدهد و در اثنای menstruation  ، خستگی  و اضطراب به حجم غده افزوده میشود اگر غده جس شود Trill جس میگردد و با اصغا سوفل سیستولیک شنیده میشود.

عرض دیگر Basedew لرزش اندام است این tremor حین خستگی ، اضطراب روحی زیاد میگردد که اگر مریض هر دو دست خود را ب وضعیت افقی دراز و انگشتان خود را از همدیگر دور بگیرد این رعشه بخوبی قابل دید است.   

عرض مقدم Tachycardia میباشد این عرض مهم بوده و مقدمتر بوجود میاید نبضان قلب بصورت منظم 100- 120 فی دقیقه میباشد این عرض در حالت خواب و بیداری یکسان است.

تفاضل بین فشار سیستولیک و دیاستولیک تزاید میکند.

عرض چهارم Exophthalmia  میباشد که این عرض بدون mydriasis ( توسع حدقه) میباشد حالانکه mydriasis  سمپاتیک همراه با توسع حدقه میباشد.

بر علاوه اعراض فوق اعراض سریری دیگری نیز در Basedew  دیده میشود:

تشوشات روحی نزد این مریضان بملاحظه میرسد مریضان زیاد اعصبانی شده و به جزئی تشوش مضطرب میشوند فهم و دقت شان کم گردیده  و رفته رفته بی خوابی عاید حال شان شده داخل میشوند و بطرف Schizo  میروند.

تشوشات  vasomotor به شکل یک برودت و دفعتا یک حرارت آنی که غیر قابل تحمل است و زیاد تر در وجه خود حس مینمایند مریضان را آزار میدهد.

تشوشات هضمی: همیشه موجود بوده مریض اشتها کاذب داشته و میخواهد که در خوردن خوراک افراط نماید، این اشتهای کاذب به بی اشتهائی تبدیل شده و مریض cachectic میگردد ، اسهالاتیکه با Tenesmus  همراه است و با تداوی تعند می نماید عرض دیگر این مریضان است.

تشوشات تناسلی به شکل amenorrhea  نزد مریضه تاسس و یا مقدار خون و مدت عادت ماهوار کم میگردد.در همچو مریضان حمل بخوبی تحمل شده اما بعد از ولادت تشوشات مریضی تزاید نموده و طبیعی شدن عادت ماهوار یک علامه مساعد به صلاح یافتن مریضی است.

تشوشات افرازی به شکل تزاید لعاب دهن و اشک چشم نیزدیده میشود.

همیشه این مریضان لاغر گردیده این لاغری بصورت مقدم شروع شده و پیشرفت مینماید در اشکال وخیم با وجود اشتهای کاذبی که مریض دارد بزودی بطرف cachexia  میرود.

چیزیکه نباید فراموش شود بلند رفتن میتابولیزم بازال است که زیاد وصفی بوده هم برای تشخیص و هم تداوی مرض کمک مینماید.

در اشکال سلیم 20 – 30% ، در اشکال متوسط 30 – 60% و در اشکال وخیم 60% بلند برود.

در معاینه ادرار گلوکز یوری دیده شده اما  باید بسیار دقت شود که مرض بازیدو یا دیابت مترفق نباشد.

در سریریات همیشه باید سعی شود تا یک جاغور ساده  از یک جاغور Toxic تفریق گردیده چرا که هر کدام ایجاب تداوی جداگانه را مینماید.

اختلاطات مهم جاغور ساده:

1.هموراژی بین النسجی:- در تمام اقسام جاغور ها دیده میشود اما زیاد تر در جاغور های Cystic رخ میدهد که بعد از زور زدن ، برداشتن بار، ترضیضات خفیف و بذل کتله ویا احتقانات زبان صورت میگیرد.

وقتیکه هموراژی صورت گرفت حجم کتله زیاد شده و قوام آن سخت میگردد این تزاید حجم تدریجی بوده و وضعیت مریض را وخیم ساخته و thyroidal pseudo inflammatory  خاتمه مییابد.

2.التهابات غده درقیه: همیشه منشا دموی داشته و در امراض انتانی مانند محرقه، گریپ، پنومونی و امراض ستافلوکوک  تولید میشود.

وقتیکه جاغور به التهاب معروض میشود بنام stromite  یاد میشود در حالیکه التهاب نسج سالم غده درقیه بنام thyroiditis یادمیشود.

 3. تشوشات قلبی: بعضا" تنها صدای دوم محراق ریوی شدید شده و این حادثه از باعث تشوش میخانیکی دوران صغیر تولید میشود که بلاخره منجر به asystol ، قلب راست ضخاموی شده و این حادثه قلبی منجر به کولاپس حاد قلبی میشود.

4. تشوشات مری: آنقدر زیاد نبوده تنها در جاغور های خیلی محجم که بطرف خلف پیش میرود dysphagia  به ملاحظه میرسد.

5. فلج اعصاب راجعه: در جاغور های ساده دیده نمیشود  با وجود آن هم اگر معاینه حنجره با Laryngoscope اجرا شود paresis حبول صوتی دیده  میشود که درجه آن خفیف است. نادرا" Dyspnea  و بعد فلج دوطرفه اعصاب راجع تام صورت میگیرد اگر عضلات گلوت و اپیگلوت به فلج معروض شوند عسرت تنفس شدید عاید حال مریض گردیده و مرگ آنی صورت میگیرد.

اگر در یک جاغور که حجم متوسط دارد فلج عصب راجعه تاسس کند دلالت به استحاله خبیثه یا neoplasic جاغور مینماید. عصب واگوس نیز بواسطه فشار وارده و تاکیکاردی و bradypnea  تاسس مینماید و اگر بالای عصب سمپاتیک فشار وارد شود mydriasis ، عرق ، سرخی وجه، سیانوز وجه و Epestaxis  رخ میدهد.

تمامی این اختلاطات در یک جاغور ساده و سلیم بندرت به ملاحظه میرسد.

6. استحاله خبیثه: عموما" پس از چهل سالگی پیدا میشود در یک جاغور سابقه اگر دفعتا" اعراض وظیفوی پیدا شده و اوصاف سریری آن تغیر کند، عسرت تنفس متقطع ، عسرت بلع و گرفتگی صدا همراه با درد منتشر تولید گردد و اگر جاغور که برای مدتی بحالت سلیم بوده و دفعتا" به حجم خود افزوده و حدود آن به خوبی تعین شده نتواند در مرکز آن یک کتله سخت پیدا شده و غیر متحرک گردد و مجاورت آن عقدات کوچک که دردناک نمیباشند پیدا شود باید به استحاله خبیثه جاغور فکر نمود و میتاستاز های بعیده آن باید پالیده شود.

7. تمزق ترضیضی  traumatic rupture :

تمزق ترضیضی در جاغور نادر است و اگر رخ هم میدهد در cyst های غده درقیه میباشد که برای مریض دفعتا عسرت تنفس عاید گشته و یک هماتوم محجم در ناحیه تشکل مینماید.

اشکال سریری:

جاغور های endothoracic بواسطه اینکه امراض وظیفوی مقدم میدهند به آسانی تشخیص میشوند و اعراض مذکور عبارت اند از یک حس خفه شدگی که بصورت تدریجی پیدا میشود و سرفه های که از باعث تخریش اعصاب راجعه تولید میگردد. سیانوز وجه و اطراف علوی تشکل نموده که این سیانوز در نهایات انگشتان اطراف علوی واضح است.

معاینات سریری این نوغ جاغور مشکل است تنها در قسمت خلفی علوی قص یک کتله عمیق قابل جس میباشد در معاینه رادیولوژیک در قسمت خلف قص یک ساحه منظم و مدور بملاحظه میرسد که ساحه مذکور زیراکران رادیوسکوپی در حین فعل بلع متحرک میباشد.

Aberrant Goiter  :

اگر در قاعده  وجود دارد مشکلات در فعل جویدن و بلع پیدا میشود سیر این نوع جاغور بطی بوده اما موجب اختلاطات و استحاله شده میتواند جاغور aberrant  که غدوات اضافی درقی تشکل میکند عموما" در نواحی جنبی عنق در ناحیه تحت الفکی ، ناحیه ثباتی و حفرات فوق الترقوی پیدا میشوند. جاغور Retropharyngeal  و Retroesophagial عموما باعث عسرت بلع میگردد و عملیات و خارج ساختن آن ها هم چندان کار آسانی نیست. بلاخره جاغور های intra laryngial و intra tracheal نیز ذکر شده که تشخیص شان آسان است.

اندازه جاغور ها:

بعضی جاغور ها بخوبی قابل تحمل بوده و به جز سوشکل در عنق باعث تکلیف مریض نمیشوند.

عموما" تشوشات تنفسی انذار را وخیم میسازد بعضا" ممکن asphyxia از سبب فشار بالای ترخیا و فلج اعصاب راجعه بوجود میاید.

اختلاطات ریوی ، قلبی ، تقیحات و خصوصا" استحاله جاغور به مرض  Basedew  و استحاله آن به کانسر انذار مریضی را خراب مسازد لذا هر جاغور را پیش از اینکه به استحاله و اختلاط معروض شود باید عملیات نمود.

تشخیص جاغور:

1. تشخیص جاغور های عنق آسان است و ارتباط داشتن آن به حنجره و ترخیا به تشخیص کمک میکند و واضح میشود که کتله مذکور مربوط درقیه میباشد. اما باید جاغور را از دیگر آفات ضخاموی غده تفریق نمود. T.B  ، سفلیس و  Hyd.cyst  در غده درقیه بندرت دیده میشود

 Thyroidit ها نظر به منظره التهابی که دارند به آسانی از جاغور های ساده قابل تفریق اند و بعد از چند روز این التهاب باعث  بوجود آمدن محراقات فیحی درقیه گردیده و تشخیص واضح تر میشود.

هم چنین باید جاغور را از congestion  که در وقت بلوغ ، menstruation  و حمل پیدا میشود تفریق کرد.

ضخامه ایکه  در درقیه تشکل نموده این که آیا این یک جاغور ساده است و یا کانسر درقیه ، روی این مطلب باید بخاطر باشد که در یک جاغور که به حجم متوسط بوده و مدت زیادی قابل تحمل بوده دفعتا اعراض وظیفوی شدید تاسس نموده باید به کانسر فکر شود و هم چنین جاغور ساده از Basedew تفریق گردد.

2. indo thoracic Goiter از دیگر آفاتیکه باعث تولید تضیق بالای مدیاستین میشوند تفریق گردیده  مثلا" از انیوریزم ابهر و تومور های منصف.

3. جاغور های Aberrant به آسانی تشخیص شده نمیتوانند مگر با معاینات هستولوژی. در تمام کتلات جنبی عنق باید این نوع جاغور ها مد نظر باشند یعنی باید این نوع جاغور از lipoma ،  Angeoma ، Febroma ، Lymphoma ، lymphosarcoma   و غیره تفریق گردند.

خلاصه جهت تشخیص جاغور باید نکات آتی در نظر باشد.

A. باید فهمیده شود کتله ایکه در عنق تشکل نموده مربوط غده درقیه میباشد.

B .این کتله درقیه یک جاغور ساده بوده ، cold abscess  ،  TB  ، و CA نمیباشد .

C.  انواع تشریحی جاغور کوشش شود تا تعین گردد.

D. باید تشخیص شود آیا اختلاطات از قبیل ختلاطات قلبی ، ریوی ، تشوشات افرازی ، میتابولیزم بازال  و فلج اعصاب راجعه صورت گرفته اند یا نه؟ لذا باید یک جاغور بخوبی  و دقت معاینه شود زیرا اگر به کدام اختلاط معروض میشود ایجاب تداوی جداگانه را مینماید.

 

تداوی جاغور های ساده:

  1. تداوی وقایوی: اگر آب آشامیدنی اشخاص را تصفیه نموده و در نمک طعام شان مقداری آیود علاوه نموده از این میتود تداوی نتایج بسیار خوبی بدست میاید چنانچه در مملکت سویس نتایج این تداوی را بسیار موفقانه وانمود کرده اند.
  2. تداوی با ادویه: عبارت از توصیه خلاصه درقیه یا thyroid extract  است که عموما" بصورت تابلت توصیه میگردد. چون آیود قابلیت رجعت دادن آفات ضخاموی اپیتل غده درقیه را بحالت نورمال دارد همیشه برای تداوی جاغور از تجویز آن استفاده مینمائیم.

نتایج که از تداوی دوائی گرفته شده نسبت به اشکال تشریحی جاغور ها به عین صورت نمیباشد. در جاغور های منتشر و محجم ادویه موثر ثابت شده و اکثرا" موجب تناقص حجم جاغور گردیده برخلاف این تاثیر ادویه در جاغور های نودولیر مفید نبوده و ممکن ایجاد خطر نماید.

    3.رادیوتراپی: اگرچه تطبیق رادیوتراپی در جهان رواج دارد اما باید دانست که ادینوم های encapsulary را از بین نبرده و در عین زمان باعث احتقان و التصاقات کتله به انساج مجاور میشود که این احتقانات التصاقات موجب مشکلات زیادی حین عملیات میشود.

4. تداوی جراحی: امروز یگانه میتود تداوی ایکه در دنیا زیاد رواج دارد عبارت از تداوی جراحی                  میباشد که برای جلو گیری از تشوشات میخانیکی ، تشوشات افرازی و استحاله خبیثه در اشخاص کاهل توصیه میگردد که عملیات باید بصورت سیستماتیک اجرا گردد اما قبل از هر عملیات ابتدا باید به استطبابات مداخلات جراحی دقت شود.

A. استطبابات نسبت به اشکال تشریحی جاغور: جاغور های منتشر که در اطفال جوان پیدا میشود آن قدر زیاد تشوشات میخانیکی نشان نمیدهند و با تداوی آیود قابلیت رجعت به حال نورمال دارد لذا در نزد این نوع اطفال عملیات بصورت نادر استطباب دارد و اگر در این سن وسال نیز بعضی اختلاطات از قبیل تشوشات میخانیکی و افرازی رخ میدهد آن وقت قابل عملیات میباشد. جاغور های نودولیر باید همیشه بصورت مقدم عملیات گردند. جاغور های نودولیر کهencapsular میباشند عملیات شان بسیار آسان بوده آنقدر مشکل حین عملیات رخ نمیدهد. جاغور های لیفی به نسبت اینکه همیشه باعث تشوشات میخانیکی و سایر اختلاطات میشوند همیشه استطبابت عملیات را دارند.

B. اسطبابات عملیات نسبت به تشوشات وظیفوی: هر جاغوریکه تشوش وظیفوی نشان میدهد هر چه زودتر بایدعملیات گردد.

C. استطبابات نسبت به تشوشات توکسیک: البته تمام جاغور های توکسیک را بعد از تداوی دوائی حالت توکسیک شان یعنی درآمدن شان به صفحه euthyroid  باید عملیات نمود.

D. استطبابات نسبت به تشوشات موضعی: در یک جاغور ساده هر زمانیکه اعراض و علایم استحاله خبیثه تظاهر نمود هر قدر زودتر باید عملیات شود و عملیات عبارت total thyroidectomy  میباشد.

 E. استطبابات جراحی نسبت به وضعیت عمومی مریض: عمر در استطبابات جراحی جاغور اهمیت زیاد دارد. در جوانان عملیات جراحی را در صوریتکه جاغور شان به اختلاط معروض نشده باشد تا اندازه به تاخیر انداخته میتوانیم . لاکن بعد از سن 40 سالگی چون معروض یه اختلاط از قبیل فشار بالای  اقسام مجاور و استحاله خبیثه موجود است باید به اسرع وقت عملیات نمود.

امراض ریه ، قلب و کلیه بعضا مانع مداخله شده میتواند لذا گفته میتوانیم تمام تشوشات که از سبب ضخامه درقیه حاصل میشوند بعد از عملیات کاملا" از بین میروند.

استطبابات مداخله جراحی:

از میتود های سابقه که برای ضمور درقیه استفاده مینمودند امروز متروک گردیده است. و این میتود ها عبارت بودند از زرقیات بین النسجی مواد سکلیروزانت، لیگاتور شرائن درقیه. امروز تنها طریقه های برداشتن غده مروج است . برای انجام دادن یک عملیات اصولی باید بعضی قواعد مدنظر باشد برای محافظه غدیدات پاراتایروئید و اعصاب راجعه که یک قسمت ازنسج جدار خلفی هر دو فص درقیه محافظه شود تا به این صورت غدیدات پاراتایروئید حفظ شده، اعصاب راجعه صدمه ندیده و یک قسمت از نسج درقیه که برای عضویت ضرورت است هم باقی بماند.

اختلاطات که در اثنای عملیات تولید میشوند:

اختلاطات تنفسی زیادتر رخ میدهد و عموما در وقت جدا نمودن و تسلیخ جاغور رخ میدهد این اختلاطات یا به علت تشنج گلوت از سبب تخریش اعصاب راجعه و یا به علت نرم شدن و فرورفتن ترخیا بوجود میاید.

در این واقعات اگر فص های ضخاموی درقیه بزودی جداشده و برداشته شوند عسرت تنفس ازبین میرود در صورتیکه عسرت تنفس شدید بوده و سیانوز تاسس نماید باید عاجلا" tracheotomy اجرا شود بعضا" خونریزی های شریانی وریدی به استثنای شرائین و اورده اصلی غده نیز رخ میدهد که هموستاز شان بسیار مشکل است و با تمپون نمودن توقف منماید.

در وقت لیگاتور نمودن شرائین درقی باید زیاد توجه نمود تا اعصاب راجعه که به تماس صمیمی این شرائین میباشد صدمه نبیند.

اختلاطات بعد از عملیات:

نادرا" رخ میدهد و این اختلاطات عبارتند از تقیحات ناحیه عملیاتی و هماتوم هاییکه منشا وریدی و یا شریانی دارند در صورت بروز خونریزی و تشکل هماتوم در ناحیه تنفس مریض زیاد خراب شده و باید فورا" بدون ضیاع وقت ساحه باز شده و هماتوم تخلیه گردد و هموستاز صورت گیرد.

تداوی جاغور Basedew : جاغور های basedew به سه طریق تداوی میشوند:

1.    تداوی با ادویه.

2.    Radiotherapy.

3.    تداوی جراحی.

تداوی با ادویه: امروز اکثرا" مرض بازیدو با ادویه تداوی گردیده و اگر این طریقه تداوی نتیجه ندادآن گاه تداوی جراحی صورت گیرد.

بعضی انواع این جاغور با استراحت بهبود حاصل مینماید و شرط اینکه این استراحت مطلق و دور از اضطراب مریض باشد و اکثرا" در دهات صورت میگیرد.

برای آرام نمودن مریض از ادویه مسکن ، خواب آور tranquilizer  استفاده میشود ایود بصورت محلول ده فیصده روزانه بین 10-30 قطره برای مریض توصیه میگردد و بهتر است که این مقدار به سه دوز کسری تقسم و قبل از هر غذا تجویز شود. این مقدار آیود از احتیاج عضویت زیاتر بوده و برای یک مدتی غده درقیه از فعالیت باز میماند.

محلول مذکور حملات مرض را تنقیص داده و تجویز آن به مریضانیکه عملیات میشوند حتمی و ضروری است.

بعضی اشخاص مقابل لوگول حساس بوده و آیود را تحمل نموده نمیتوانند در این وقایع از مستحضرات chlorhydrate آیود مثلDi iodotyrosin  میتوان استفاده نمود بعضا" از پروتین های ایودار نیز استفاده مینمایند در این اواخر بعد از کشف مستحضرات synthetic antithyro  نتایج بسیار قناعت بخش در تداوی بازیدو گرفته اندو تداوی ادویه فوق اکثر مریضانیکه جدیدا به بازیدو مبتلا شده اند شفا یافته اند و اشکال پیشرفته این مرضی نیز مقابل این ادویه جواب مثبت گفته است.

هم چنین در تداوی قبل از عملیات این مریضان بسیار موثر بوده است و عموما" بعوض آیود از آن استفاده مینمایند. 10 روز قبل از عملیات باید ادویه شروع شود اگر با انتی تیروئید مریضی زیر تداوی گرفته میشود باید یک مدت دوامدار مریض این ادویه را بگیرد و در عین زمان در شرایط مناسب استراحت نماید.

2. Radiotherapy: دربعضی واقعات مفید ثابت میشود خصوصا" به مقابل اعراض عصبی ، لاغرشدن و تشوشات قلبی نتایج بسیار خوب داده است، اما اگر جاغور ایجاب عملیات را مینماید رادیوتیراپی باعث التصاقات غده به اقسام مجاور شده و مشکلاتی را حین عملیات بوجود میآورد لذا رادیوتیراپی در شروع بعضی جاغور ها در اشکال مخفی  شان و در جاغور های اطفال خصوصا در جاغور های نکس کننده استطباب دارد.

 3. تداوی جراحی:

امروز به نسبت اینکه در مرض basedew  از تداوی دوائی و رادیوتیراپی استفاده خوبی مینمایند مداخله جراحی آنقدر اسطباب ندارد تنها درواقعاتیکه با میتود های تداوی فوق الذکر جواب ندهد مداخله جراحی اجرا میشود.

در سابق عقیده داشتن که در واقعات اختلاطات قلبی  مداخله جراحی مضاد استطباب است اما امروز ادعا مینایند که با موجودیت tachycardia تام و asystol وخیم  thyroidectomy  بصورت عاجل استطباب دارد لیکن در بلند رفتن میتابولیزم بازل که دلالت به تولید خطر مینماید مداخله جراحی استطباب ندارد اما پس از آنکه با ادویه تقریبا حالت طبیعی رابخود گرفت آنوقت میتوانیم مریض را تحت عمل جراحی قرار بدهیم.

در Asystol های غیر قابل تخفیف با وجودیکه Odema هم موجود باشد به نسبت اینکه حیات مریض به خطر مواجه است عملیات صورت گرفته میتواند.

فرط فشار خون به نسبت اینکه با ادویه پایئن می افتد نیز مانع مداخله شده نمیتواند.

اشکال که به سرعت مریض را به طرف cachexia  میبرد استطباب عملیات را دارند اما در مرحله حاد که وضعیت مریض منقلب بوده و درجه حرارت بلند باشد باید مدتی مریض را تحت معالجه با ادویه قرار داده و به علیات آماده میسازیم.

در اطفال و نوبالغان مانند اشخاص کاهل تیرویدکتومی قابل تطبیق است و کدام تشوشی در نشونما و تشوشات روحی و تناسلی را سبب نمیشود.

قبل از عملیات برای چند هفته باید مریض را استراحت بدهیم و به هر اندازه که اعراض و علایم مرض وخیم باشد به همان اندازه باید مدت استراحت را بیشتر بسازیم. مریض در زمان استراحت باید از اطرافیانش دور بوده و از ادویه ترانکولایزر برای ازبین رفتن اضطراب خود استفاده نماید و هم چنین از محلول لوگول استفاده نماید و اگر به آیود حساس بود از مستحضرات تیروکسین مصرف نماید.

عموما از انستزی عمومی و ادویه analgesia                     استفاده میشود و مقصد از عملیات subtotal thyroidectomy  میباشد.

مراقبت بعد از عملیات: درجه حرارت و نبض آن هر ساعت کنترول شود، تداوی با آیود برای 3-4 ادامه داده شود. کلسیم کلوراید و انتی بیوتیک ها نیز تجویز شود و در صورتی که مریض درد داشت ادویه مسکن به مریض تجویز گردد. و اگر درجه حرارت مریض بلند میرود و محلولات داخل وریدی گلوکوزهایپرتونیک به مریض تطبیق میگردد. حادثات موضعی از قبیل قطع عصب راجعه وبرداشتن پاراتیروئید که سبب حملات تیتانی میشود بصورت استثنائی رخ میدهد بعضا 24 ساعت بعد از عملیات حادثاتی از قبیل اضطراب، ترفیع درجه حرارت و هذیانات شروع میشوند که این حادثات خفیف و گذری  میباشد.

اما بعضا" شدت کسب کرده و وضعیت مریض را وخیم میسازد که درین وقایع وخیم تولید تیروکسین به مقدار زیاد بعضا" موجب بهبودی مریض میگردد ولی متاسفانه بعضا" نتیجه مطلوب حاصل نشده و مریض هلاک میگردد.

بعد از عملیات وضعیت عمومی مریض خوب گردیده اضطراب مریض از بین رفته و نبض منظم و بطی شده لرزش اندالم مریض کم شده ( از بین میرود ) و M. B بحالت طبیعی برمیگردد.

 

کانسر جسم درقیه

80% این تومور نزد کسانیکه درسابقه خود مصاب جاغور اند دیده میشود. خصوصا" جاغور های نودولیر و ادنیوم های جسم درقیه به استحاله خبیثه مساعد اند.

هم چنین جاغور های پرانشیماتوز منتشر نیز به کانسر درقیه تحول نموده میتواند.

5/3 حصه کانسر جسم درقیه نزد خانم های دیده میشود که سن شان بین 40-60 سال میباشد. اما جوانان نیز به کانسر جسم درقیه مبتلا شده میتوانند.

Anatomopthology:

مطالعه مکروسکوپیک: در کانسر های جیم درقیه دو دوره که یکی بعد دیگری میآیند بملاحظه میرسد. در دوره ابتدائی آفت داخل محفظه نمودی میباشد و در مرحله دوم تومور شکل منتشر را گرفته مسافات حجروی عنق را اشغال میکند در مرحله ابتدائی که آفت داخل محفظوی میباشد کانسر درقیه شباهت زیاد به جاغور سلیم دارد تنها اگر مریض به دقت معاینه شود کتله ایکه جس میشود غیرمنظم و فصیصی بوده و قوام آن سخت میباشد.که اگر با کارد بریده شود در زیر کارد یک قسم آواز شنیده میشود و در سطح آن خطوط غیر منظم بملاحظه میرسد. یک ناحیه شق شده زرد و یا سرخ بوده و هم چنین بعضی نوه آت سخت در آن قابل تعین است بعضا" قسمت هایکه دارای محتویات خوندار بوده و جدار فبروتیک دارند نیز دیده میشود هموراژی نیز در کانسر جسم درقی رخ داده میتواند که سبب تشکل Heamatocele   درقیه میگردد.

در مرحله خارج محفظوی تومور بشدت کلان شده و محجم میگردد که درین وقت نیز قوام تومور سخت و فصیصی میباشد ودر عین زمان عقدات مجاور به تومور مبتلا میگردند. تومور مذکور پاکت وعائی را نیز مصاب نموده که در این حالت تمام اقسام عنق به آفت نیوپلاستیک مصاب میگردند. درهمین وقت ضایعات اعضای مجاور نیز تولید میشود. طروق هوائی مانند حنجره و شزن به اسرع وقت توسط تومور اشغال شده و نرم میگردند و انحرافات و فشردگی نشان میدهند که در رادیوگرافی محیط آن غیر منظم معلوم میشود و اگر تثقب کند عموما در وجه خلفی آن واقع میشود. مری یا این که بوسیله تومور بیک طرف فشرده میشود و یا اینکه تومور آنرا اشغال مینماید که در نتیجه مجرای مری تنگ شده و موجب Dysphagia میگردد.

بعضا" بین تراخیا و مری فستول tracheoesophagia تشکل مینماید اوعیه کبیره عنق نیز به فشار میخانیکی معروض گردیده و انحرافات نشان میدهند ویا انیکه به تضیق معروض میگردند، شرائین درقیه شکنند گردیده  جدار اورده نازک شده و ترمبوز های نیوپلازی دربین شان تشکل مینماید.

اعصاب خصوصا" اعصاب راجعه نیز زیر فشار میایند و بعدا" عصب قلبی ، ریوی ، معدوی ( واگوس ) توسط افت اشغال میگردد و بلاخره اعصاب سمپاتیک نیز به آفت مبلا شده میتواند. سیستم لمفاوی بزودی توسط تومور اشغال میشود خصوصا" عقدات  pre laryngeal jugular و این اشغال شان موجب مشکلات هنگام عملیات میگردد. بعد تر گروپ عقدات فوق الترقوی ، عضلات Retro sternal و مدیاستین نیز اشغال میشود.آفت به اقاسم رخوه قسمت قدامی و جنبی عنق نیز سرایت نموده و عضلات تحت اللامی  سفید رنگ و ازیمایی میگردند در مرحله بعدی از طریق مجاورت نه از طریق میتازستاز فقرات ناحیه ترقوه ، عظم قص و اضلاع نیز ذریعه آفت استیلا میشوند.

Metastasis: زیاد تر بصورت مقدم رخ میدهد و این میتاستاز به دوقسم میباشد.

یک قسم آن از طریق لمفاوی صورت میگیرد که این قسم میتاستاز ها به نواحی نزدیک تومور پیدا میشود یک قسم دیگر آن از طریق دموی صورت میگیرد که به نواحی دورتر از تومور میتاستاز صورت میگیرد از نقطه نظر سریری باید در وقت معاینه میتاستاز در عقدات jugular  ، عقدات فوق الترقوی ، عضلات و عقدات جوف ابط پالیده شود.

میتاستاز در عظام زیاد رخ میدهد ازاین سبب در تمام تومور های خبیثه عظام باید به بسیاردقت جسم غده درقیه معاینه شود این میتاستاز های عظمی عموما در قحف ، فک سفلی، عظم قص ، فقرات و عظام طویله مثل عضد و فخذ صورت میگیرد.

در دیگر اعضا مانند کبد، دماغ و کلیه ها نیز کانسر جسم درقیه میتاستاز داده میتواند.

اعراض:

دوره ابتدائی:

در یک شخص کاهل که جاغور موجود بوده و بدون کدام سبب نزفی و یا التهابی به حجم خود بیافزایدو تشوشات وظیفوی نشان بدهد باید استحاله خبیثه آن مد نظر باشد خصوصا اگر این تشوشات وظیفوی به حجم و ناحیه تشریحی تومور کدام مناشیت نداشته باشد باید بسیار دقت شود که جاغور مذکور استحاله ننموده باشد ونیز تولید تومور جاغور در سال های 50 حیات دلالت به کانسر غده مذکور میناید.

روی هم رفته دریک شخص مبتلا به جاغور که جاغور آن مدت زیادی بخالت خود باقی مانده اگر دفعتا به حجم خود می افزاید و بزرگ میشود خطر استحاله خبیثه آن همیشه موجود است که در این وقت فورم جاغور نیز تحول نموده با جس سختی نشان میدهد و جاغور ایکه تا آنزمان متحرک بوده بحالت غیر تحرک میآید که این اعراض وصفی بوده اما ببصورت موخرتر پیدا میشود.

دوره تاسس:

دراین مرحله تشوشات وظیفوی واضحا" بروز میکند که از جمله سه تشوش آن مهم بوده و بصورت مقدم تر ظاهر میشود و این سه تشوش عبارتند از  Dyspnea ، dysphagia و dysphonia    .

درد که اهمیت زیاد در تشخیص دارد بصورت موخرتر حس میگردد.

تشوشات تنفسی: تقریبا" همیشه پیدا میشود و از باعث زیر فشار آمدن حنجره و شزن مریض عسرت تنفس دارد که این عسرت تنفس در شب زیاد تر میگرددو در عین وقت مریض یک حس خفه شدگی حس کرده و سرفه های اشتدادی هم نزدش تولید میگردد.

تشوشات حنجروی: از سبب فشار بالای حنجره و از باعث اشغال شدن اعصاب راجعه صورت میگیرد. در فلج اعصاب راجعه بر علاوه عسرت تنفس صدا نیز غور شده و در عین زمان dysphonia و بعضا   Aphonia  نیز رخ میدهد.

Dysphagia: در جاغور های ساده هم رخ داده میتواند اما در جاغور های ساده این عسرت بلع بصورت موخرتر پیدا میشود ولی در کانسر های جسم درقیه اگر چه تومور به حجم کوچک هم باشد مریض عسرت بلع حس مینماید.

درد: چنانچه گفتیم بصورت موخرتر پیدا مشود اما وقیتکه بروز میکند یک عرض وصفی کانسر جسم درقیه میباشد. انتشار درد بطرف ضفیره رقبی در خلف عضلات صدر بطرف وجه و بطرف ناحیه mastoid میباشد، بطرف شانه و عضد درد کمتر انتشار مینماید.

وقیتکه این 4 عرض نزد یک مریض ثابت میشود باید مریض مذکور بدقت تحت معاینه قرار داده شود و دیده شود که آیا دیگر تشوشات وظیفوی هم موجود است یا نه.

اگر تومور بالای اوعیه فشار وارد میکند سردردی ، سرچرخی ، اذیما و سیانوز در وجه تولید میشود. و اکر اعصاب سمپاتیک زیر فشار میایند سندرم Claude Bernard   تولید میشود یعنی myosis  پیدا شده و فرجه جفنی تنگ میگردد. در وجه مریض عرق تولید شده و در روی خود یک تزاید درجه حرارت حس میکند.

تشوشات افرازی: عموما" Dysthyroid تولید میشود  که منظره مرض basedew  را دارد یعنی نزد مریض تکی کاردیا و لرزش پیدا میشود اما منظره Exophthalmia  پیدا نشده و میتابولیزم بازال آنقدر تغیر نمیکند  ممکن است که در مرحله که تومور حالت Extracapsuler  را میگیرد  تولید شود اما نادر تر رخ میدهد . hypothyroid نیز بعضا" ذکر شده که در این صورت برای مریض اعراض myxoedem  پیدا میشود.

روی هم رفته تمام تومور  های غده درقیه که خواه قدیمی باشند خواه جدید اگر اعراض وظیفوی که معکوسا" متناسب به حجم غده باشد نشان بدهند این اعراض دلالت به استحاله خبیثه جاغور مینماید که جهت تشخیص باید به بسیار دقت اعراض فزیکی پالیده شود و باید کوشش شود تا محیط تومور را تعین نمایم و دیده شود که آیا تومور متحرک میباشد یا ثابت.

دوره ابتدائی:

در یک فص غده درقیه اولا" یک عقده جس میگردد که عقده مذکور حدود معین نداشته و در پرانشیم  غدوی مفقود میباشد. اما محیط این عقده در این دوره کاملا" بحالت طبعی خود میباشد و ممکن است عقده مذکور سخت  و غیر منظم جس گردد جسم درقیه در تحت جلدیکه تا این زمان به آفت اشتراک نکرده بخوبی قابل حرکت است و در عین زمان در حالت بلع حرکات صعودی نشان داده میتواند اما اگر در اثنای معاینه ترخیا را تثبیت نمائیم قابلیت حرکت جسم درقیه هم بحالت مستعرض و هم به صورت عمودی تناقص مینماید عضلات  sterno clediomastoid  نیز در این مرحله دچار ضمور میشوند.

پالیدن ادینوپاتی از نقطه نطر تشریحی بسیار مشکل است زیرا که عموما عضلات ناحیه عنق همرا تومور یک جسم را میسازند.

تشخیص چندی بعد آنقدر مشکل نیست  تومور به سرعت  پیشرفت نموده و محجم میگردد. قوام آن سخت شده نواحی مجاور عنق نیز ذریعه ارتشاحات توموری سخت میگردد.

جسم درقیه حرکات خود را از دست میدهد جلد ناحیه نیز تغیر شکل نموده و روی تومور التصاق  مینماید و سطح آن با تفتیش شفاف معلوم شده و با جس گرم تر میباشد.

تشوشات وظیفوی نیز شدت کسب نموده و دوام دار میباشد.

ادینوپاتی تا ناحیه ثباتیه و فوق ترقوی میرسد.  روی هم رفته باید در مرحله Intracapsuler بر علاوه معاینات کلینکی معاینات دیگری نیز بدقت پالیده شود. رادیگرافی اجرا شود تا دیده شود که آیا ترخیا دجار کدام آفت شده و یا خیر که معمولا مصاب scoleuse   میشود هم چنین دیده شود که آیا حوافی ترخیا منظم میباشد و یا انحناآت و برامدگی  ها نشان میدهد . رادیوسکوپی و رادیوگرافی ریتان  نیز فراموش نشود تا دیده شود که آیا منصف مصئون مانده و یا اینکه از طرف تومور اشغال شده و آیا ادینوپاتی خلف عظم قص موجود است و یا خیر هم چنین میتاستاز های ریوی پلورائی را که ذریعه معاینات رادیولوژیک تثبیت نموده میتوانیم.

Laryngoscopy نیز باید صورت گیرد تا دیده شود که اعصاب راجعه دریعه آفت اشغال شده اند و در عین زمان وضعیت غشای مخاطی طروق هوائی علوی را باید با اندوسکوپی ملاحظه نمائیم.

 

در مرحله اخیر: کانسر جسم درقیه بصورت موضعی پیشرفت زیادی نموده و طروق هوائی و هضمی را اشغال میکند و عسرت بلع تولید میشود و بعضا" در این دوره هموراژ های شدید وریدی نیز رخ میدهد بعضا" فستول های tracheoisophagial نیز در این دوره پیدا میشود که بالاخره مریض بواسطه یک asphyxia شدید و یا هموراژ شرائین ثباتی و یا بواسطه یک ترمبوز دوران کبیره عنق بدرود حیات میگوید و در همین دوره میتاستاز های ریوی و عظمی هم رخ میدهد.

سیر آفت : عموما" بعد از شش ماه یا یکسال مریض بواسطه سنکوپ و سپزم گلوت و یا خونریزی شدید هلاک میگردد و بصورت نادر تر از سبب یک اختلاط branchopulmonal و asphyxia و یا از سبب Cachexia  از بین میرود.

تشخیص:

باید بصورت مقدمتر صورت گیرد اما در مرحله داخل محفظوی تشخیص قطعی بسیار مشکل است و مشکلات زیاد تشخیص تفریقی ان با جاغور های ساده میباشد که این ها نیز در سیر خود اعراض وظیفوی شبیه کانسر داده میتوانند. خصوصا" جاغور هایکه بصورت حلقوی بوده و بطرف خلف پیش میروند با وجود آن در کانسر ها تومور بزودی به حجم خو میافزاید و اعراض وظیفوی واضح میباشد و این اعراض وظیفوی نسبت به حجم تومور درقیه که سخت میگردد واضح میباشد. حرکات جسم درقیه کم میگردد و این اعراض همیشه مدنظر بوده و برای تشخیص کمک زیاد میکند.

در واقعات مشکوک در بعضی مریضان مسن بهتر است که در اثنای عملیات از چندین حصه تومور پارچه گرفته و معاینات  extemporal   اجرا شود که این معاینات مکروسکوپیک ما را به سلیم بودن و یا خبیث بودن تومور رهنمائی میکند.

جاغور های که اختلاط نزفی و یا التهابی نشان میدهند نیز با کانسر های جسم درقیه مغالطه شده میتوانند. نزف های داخل محفظوی نیز موجب تزاید حجم جاغور شده میتواند و نزف های بین النسجی به جاغور یک حس کشش داده و دردناک میگردد که در تشخیص کانسر ها این نقاط مد نظر باشد.

انتانات خواه به شکل stromit باشد و خواه به شکل thyroidits حاد به نسبتی که تب نشان میدهند و مریض درد حس نموده و جلد هم سرخ میشود به آفاتی از کانسر قابل تفریق اند هم چنین درتشخیص کانسر های درقیه توبرکلوز و سفلیس درقیه نیز مد نظر باشد.

تداوی:

یکی تداوی وقایوی میباشد که باید قبل از اینکه جاغور ساده به کانسر تحول نماید تحت تداوی گرفته شود یعنی هر جاغور خصوصا اگر در اشخاص 40- 50 سال که به داکتر مراجعه مینماید باید که ذریعه عمل جراحی برداشته شوند.

وقتیکه یک کانسر جسم درقیه تشخیص میشود دو قسم عملیات در آن موجود است:

1. تداوی معالجوی میباشد که عبارت از thyroidectomy است و این یگانه تداوی جذری میباشد که در این عملیات تمام فص غدوی که دچار استحاله گردیده کاملا خارج میشود حتی بعضا فص طرف مقابل نیز کشیده میشود درعین زمان عضلات عنق هم باید خارج گردند. اما این عملیات چندان آسان نیست زیرا عقدات عموما به اوعیه و اعصاب عنق ملتصق میباشند.

پس باید که قبل از هر عملیات مریض بدقت معاینه شود که تومور به اسکلیت میتاستاز داده و یا خیر و در عین زمان رادیوسکوپی ریه ها صورت بگیرد تا اگر میتاستاز داده باشد تعین شود. در صورت که تومور مذکور در نواحی فوق الذکر میتاستاز نداده و  entracapsuler بوده و ادینوپاتی ها جس نشود در آن صورت عملیات جذری استطباب دارد.

اما اگر کانسر هر دو فص را اشغال کرده و ادینوپاتی های واضح قابل جس باشند و حرکات کتله توموری محدود شده باشد و به نواحی بعیده تومور میتاستاز داده و عمر مریض هم زیاد باشد در این واقعات عملیات مضاب استطباب است.

2. تداوی محافظوی: برای تسکین عوارض وظیفوی وخیم از قبیل عسرت تنفس و حملات خفه کننده باید:

الف. برای نجات دادن مریض از asphyxia  اگر چه tracheotomy یک مداخله منطقی است اما درکانسر های جسم درقیه آنقدر آسان نیست زیرا ترخیا عمیق بوده و جدا کردن آن از کتله توموری نیوپلاستیک مشکل بلکه ناممکن است هم چنین اگر tracheotomy  هم صورت بگیرد بسیار خوندهنده و خطرناک است که بعد از این عمل  broncho Pneumonia  صورت گرفته و مریض هلاک میشود.

در این واقعه پس بهتر است که عملیات بالای خود غده درقیه صورت بگیرد تا ترخیا از زیر فشار خلاص شود برای این مقصد یک حصه زیاد نسج کانسر را میرداریم تا که فشار رفع گردد.

ب: رادیوتیراپی : در تداوی کانسر جسم درقیه آنقدر نتیجه خوب نداده اما اگر بصورت محافظوی استعمال میشود تا مدت چندین ماه نشوونمائ کانسر را توقف میدهد.

+ نوشته شده در  سه شنبه 1386/02/04ساعت 16:23  توسط دوکتور راحل Dr. Rahil  |